Paryż, Francja. Opublikowano badanie, które wykazuje brak wpływu niesteroidowego leku przeciwzapalnego (nonsteroidal anti-inflammatory drug, NSAID) diklofenaku na redukcję wysięku osierdziowego [1]. Wyniki badania należałoby potraktować jako sygnał do zaprzestania rutynowego stosowania NSAID w takich przypadkach – czytamy w załączonym komentarzu [2].

Badanie POPE (Nonsteroidal Anti-Inflammatory Treatment for Postoperative Pericardial Effusion) dotyczące niesteroidowych leków przeciwzapalnych w pooperacyjnym wysięku osierdziowym po raz pierwszy zaprezentował w listopadzie dr Philippe Meurin (Centre de Réadaptation Cardiaque de la Brie, Villeneuve Saint Denis, Francja) podczas Sesji Naukowej Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego (American Heart Association, AHA). Pracę opublikowano w Annals of Internal Medicine w numerze z 1 lutego 2010 roku.

W komentarzu dra Massimo Imazio (Maria Vittoria Hospital, Turyn, Włochy) czytamy, że diklofenak nie sprawdził się ani w redukcji ilości wysięku, ani w zmniejszeniu ryzyka jego progresji do tamponady serca: „Meurin i współpracownicy przedstawiają silny dowód przeciwko rutynowemu stosowaniu leków przeciwzapalnych w leczeniu wszystkich chorych z wysiękiem w osierdziu, powstałym w wyniku interwencji chirurgicznej”.

W wymienionej pracy Meurin i współpracownicy tłumaczą, że wysięki osierdziowe są bardzo częste po operacjach kardiochirurgicznych. Występują one u 50–80% pacjentów. Uważa się, że wysięk powstaje na skutek nasilonych procesów zapalnych. Większość nacieków pozostaje asymptomatyczna i zwykle zanika po około 2–3 tygodniach, jednakże u 1–2% pacjentów zmiany mogą ulec progresji, dając objawy tamponady serca – powikłania stwarzającego zagrożenie życia.

Ze względu na sugerowany związek wysięku z procesami zapalnymi, NSAID są szeroko stosowane w celu redukcji ilości asymptomatycznego pooperacyjnego wysięgu. Nie było natomiast pewności, czy takie postępowanie jest efektywne. Nie bez znaczenia są również obawy o bezpieczeństwo stosowania takiej terapii u pacjentów z chorobami serca.

W poprzednio przeprowadzonym badaniu francuscy badacze wykazali, że najsilniejszym predyktorem późnej tamponady serca była ilość wysięku: im większy wysięk, tym większe ryzyko progresji w tamponadę. Dlatego też w badaniu POPE autorzy zrandomizowali 196 pacjentów z naciekami średnich i dużych rozmiarów (stopień 2–4) w przezklatkowym badaniu echokardiograficznym, wykonanym tydzień po operacji, do dwóch grup: przyjmującej diklofenak (w dawce 50 mg na dobę) lub placebo przez 14 dni.

Nie stwierdzono różnic między obiema grupami w częstości występowania pierwszorzędowego punktu końcowego, którym była redukcja ilości wysięku w 14-dniowej obserwacji. Leczenie diklofenakiem nie wpłynęło też istotnie na częstość wystąpienia drugorzędowych punktów końcowych. Zaliczono do nich tamponadę serca, liczbę pacjentów, u których doszło do zmniejszenia ilości wysięku o co najmniej jeden stopień oraz istotną zmianę rozmiarów nacieku.

Zdaniem Imazio badanie POPE ujawnia prawdę o asymptomatycznym wysięku osierdziowym, który „prawdopodobnie  nie wymaga leczenia, chyba że udokumentowany zostanie proces zapalny, zwłaszcza w sytuacji, gdy przyszłe badania wykażą, że proces zapalny istotnie zwiększa ryzyko wystąpienia tamponady serca”.

„Badanie pokazuje niewielki wpływ leczenia przeciwzapalnego na niezapalne zmiany” – stwierdza. Wcześniejsze analizy sugerowały podobne zależności, ale przed badaniem POPE takie doniesienia nie były traktowane jako znaczące.

Dr Imazio uważa, że – w przypadku terapii ordynowanej z powodu wysięku w osierdziu – przy wyborze sposobu leczenia powinny być uwzględnione różne czynniki, w tym możliwe interakcje lekowe.

Doktor Imazio zaznacza, że istnieją wstępne doniesienia sugerujące korzystny efekt kolchicyny w prewencji pierwotnej omawianego stanu. Sugeruje on również, że w postępowaniu pooperacyjnym można rozważać stosowanie terapii skojarzonej kortykosteroidami i kolchicyną w celu uniknięcia niekorzystnych interakcji między NSAID i doustnymi antykoagulantami.

Innym rozwiązaniem jest zastosowanie kwasu acetylosalicylowego w pełnej przeciwzapalnej dawce (2-4 g na dobę), co „mogłoby być preferowaną terapią empiryczną u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, u których wskazana jest terapia przeciwpłytkowa” – dodaje.

Autor uważa też, że pacjenci, którzy prawidłowo zareagowali na zastosowaną terapię, w przypadku nawrotu wysięku powinni otrzymać to samo leczenie.

Dr Imazio przestrzega przed zbyt wczesnym zakończeniem leczenia. Często pacjentom ordynuje się krótkoterminowe leczenie z obawy przed możliwymi działaniami niepożądanymi. Skutkiem tego jest powrót dolegliwości przed wygaśnięciem procesu zapalnego.

„Dopóki nie mamy kolejnych danych, klinicyści powinni unikać rutynowego stosowania leków przeciwzapalnych przy braku dowodów na zapalną etiologię wysięku, takich jak podwyższone stężenie CRP i inne objawy zapalenia. Jednakże wskazany jest uważny monitoring pooperacyjnego wysięku w osierdziu, szczególnie przy dużych ilościach płynu” – podsumowuje Imazio.