Lizbona, Portugalia. Po czterech latach z danych z badania SYNTAX po raz pierwszy wynika, że istnieje rozbieżność w częstości występowania zgonów pacjentów po operacji pomostowania aortalno-wieńcowego oraz po przezskórnej interwencji wieńcowej z wszczepieniem stentu Taxus. Zgodnie z doniesieniami dr. Patricka Serruysa (Erasmus University Medical Center, Rotterdam, Holandia), wygłoszonymi podczas European Association of Cardio-Thoracic Surgery 2011 Annual Meeting odbywającego się w ubiegłym tygodniu, zarówno śmiertelność ogólna, jak i z przyczyn kardiologicznych (z powodu zawału serca) są istotnie większe w grupie leczonej PCI w porównaniu z grupą po operacji. Doszło do zrównania początkowo zwiększonej częstości występowania udarów mózgu w grupie po CABG.

Jednak częstość występowania zastępczego punktu końcowego bezpieczeństwa, obejmującego zgon, udar mózgu oraz zawał serca, nie różni się istotnie między obiema grupami badania, a analiza podgrup badania na podstawie wskaźnika SYNTAX wskazuje, że kluczowe wnioski pozostają niezmienne w porównaniu z ubiegłym rokiem, mówi Serruys.

„CABG pozostaje leczeniem standardowym u chorych ze złożoną postacią choroby wieńcowej oraz średnią lub wysoką wartością wskaźnika SYNTAX. Jednak PCI, oprócz CABG, może być dopuszczalną metodą rewaskularyzacji u osób z mniej złożoną postacią choroby (wskaźnik SYNTAX poniżej 22), włącznie z chorobą pnia lewej tętnicy wieńcowej”. Mówiąc inaczej, najlepszym leczeniem dla 75% pacjentów z chorobą pnia lewej tętnicy wieńcowej lub chorobą wielonaczyniową jest nadal CABG, lecz dla pozostałych 25% „na podstawie danych z czterech lat PCI stanowi alternatywę dla operacji”, skomentował.

Następnie dyskutowano o tym, kto „wygrał” w badaniu SYNTAX. „Kardiochirurg stwierdziłby, że im dłuższy okres obserwacji, tym lepsze wyniki daje leczenie kardiochirurgiczne. Wiedzieliśmy, że po czterech, pięciu latach wyniki będą dobre” – powiedział przewodniczący sesji dr Michael Mack (Medical City Dallas Hospital, Teksas, USA), który jest kardiochirurgiem. – „Lecz kardiolodzy interwencyjni mogą stwierdzić, że nie stosuje się już stentów Taxus, lecz stenty Xience uwalniające ewerolimus, więc wyniki badania byłyby odmienne”.

„Należą się wam gratulacje. Kardiochirurdzy nie zdawali sobie sprawy z przegranej po badaniu SYNTAX” – zauważył inny kardiochirurg. – „Nie istnieje zwycięzca ani przegrany” – skomentował jedynie Serruys. – „Mamy tylko większą wiedzę o tym, co robimy. Jedno badanie staje się przyczynkiem do następnego i dzieje się tak od przeszło 60 lat, więc musimy iść naprzód”.

Z kolei inny uczestnik zastanawiał się, jak często korzysta się ze skali SYNTAX w praktyce klinicznej. „Spotykam lekarzy, którzy mówią «nie mam na to czasu»” – twierdzi Serruys i uważa, że bywa z tym różnie. – „W przyszłości będzie wykorzystywana wersja automatyczna, która poda nam dokładny wynik w skali SYNTAX, włącznie z oceną zwapnień i cząstkowej rezerwy wieńcowej [FFR]”. Będą one uzyskiwane z nieinwazyjnego pomiaru cząstkowej rezerwy wieńcowej w tomografii komputerowej. „Zachęcam wszystkich do odwiedzenia strony internetowej heartflow.com; ta technologia jest absolutnie fascynująca” – potwierdził Mack.

W badaniu SYNTAX bierze udział 1800 pacjentów z chorobą pnia lewej tętnicy wieńcowej i (lub) chorobą trójnaczyniową, których zrandomizowano do leczenia CABG lub PCI z wszczepieniem stentu Taxus uwalniającego lek (DES). Serruys przypomniał, że badanie zaplanowano dla wszystkich chorych oraz że z chwilą rozpoczęcia badania SYNTAX w Europie w 2004 r. dwie trzecie pacjentów ze współwystępowaniem choroby pnia lewej tętnicy wieńcowej i choroby trójnaczyniowej było operowanych, natomiast pozostała trzecia część pacjentów była leczona PCI.

Po pierwszym roku PCI nie spełniła uprzednio ustalonych wymogów równoważności z CABG, gdyż pierwszorzędowy punkt końcowy, który zdefiniowano jako ciężkie powikłania sercowo-mózgowe (major adverse cardiac and cerebral events, MACCE), występował częściej w grupie po PCI niż w grupie po CABG, co wynikało z powtórnych zabiegów w grupie po PCI. Częstości występowania „twardszego” punktu końcowego złożonego ze zgonu, udaru mózgu oraz zawału serca były zbliżone w obu grupach. Częstość udarów mózgu była większa u pacjentów po CABG. Po dwóch latach badania SYNTAX potwierdzono pogłębianie się rozbieżności w występowaniu MACCE w wyniku częstszych rewaskularyzacji oraz zauważalnie większej liczby zawałów serca u pacjentów po PCI. Wyniki po trzech latach badania, opublikowane w ubiegłym roku, w sposób jasny świadczyły o tym, że pacjenci z grupy średniego ryzyka (wskaźnik SYNTAX wynoszący 23–32) mają lepsze rokowanie po operacji kardiochirurgicznej, podobnie jak pacjenci z grupy najwyższego ryzyka.

Po czterech latach badania SYNTAX obserwowano 819 osób po CABG (91,3%) oraz 879 chorych po PCI (97,3%), powiedział Serruys. Należy nadmienić, że w obu grupach zrównała się częstość udarów mózgu.

„Czy pamiętają państwo zamieszanie spowodowane różnymi częstościami występowania udarów w ciągu pierwszych lat?” – przypomniał uczestnikom, nadmieniając, że doszło do „powolnego zrównania” częstości w przypadku operacji, a początkowo istotna różnica na korzyść PCI „obecnie przestała być istotna. W tej chwili różnice nie występują”, zauważył.

Podczas gdy częstość zgonów jest istotnie większa w grupie po PCI, a większa częstość zawałów serca w grupie po wszczepieniu stentów nadal nie ulega zmniejszeniu, występowanie zastępczego punktu końcowego bezpieczeństwa złożonego ze zgonu, udaru mózgu i zawału serca pozostaje podobne w obu grupach, wyjaśnił.

Punkt końcowy	Po CABG, n=819 (%)	Po PCI, n=879 (%)	p
MACCE	23,6	33,5	<0,001
Zgon/udar mózgu/zawał serca	14,6	18	0,07
Śmiertelność ogólna	8,8	11,7	0,048
Zgon kardiologiczny	4,3	7,6	0,004
Udar mózgu	3,7	2,3	0,06
Zawał serca	3,8	8,3	<0,001
Powtórna rewaskularyzacja	11,9	23	<0,001

 

Komentując niezgodności dotyczące przerwania obserwacji 78 pacjentów po CABG oraz 24 pacjentów po PCI podczas obserwacji w obu grupach, powiedział, że wykonano dwie różne analizy czułości, w których brano ten fakt pod uwagę. W pierwszej analizie przyjęto, że u chorych, którzy nie byli obserwowani, nastąpił zgon – i „przy takim założeniu nadal występuje [istotna] różnica w występowaniu MACCE (p=0,04), ale nie ma różnicy w częstości zgonu, udaru mózgu i zawału serca”. W drugiej analizie przyjęto, że u pacjentów, którzy nie byli obserwowani, nie wystąpiły żadne badane zdarzenia – i „przy takim założeniu dane prawie nie różnią się od przedstawionych przeze mnie wyników”, stwierdził.

Serruys przedstawił również wyniki subanalizy nowych danych względem wskaźnika SYNTAX. Zauważył, że „krytykowano podział na podgrupy, ale warto je dokładnie przeanalizować”. Przypomniał uczestnikom, że „pierwotnym celem wprowadzenia skali SYNTAX było dostarczenie wskazówek odnośnie do optymalnej i szczegółowej analizy anatomii tętnic wieńcowych na podstawie angiografii. Wówczas nie miała wartości prognostycznej”.

Stwierdził, że dziś, po czterech latach, nie istnieją różnice w występowaniu MACCE u pacjentów po CABG i PCI ze wskaźnikiem SYNTAX wynoszącym od 0 do 22 (26,1% vs. 28,6%; p=0,57). Jest „całkiem nieźle” oraz „można by dopuścić stosowanie PCI u tych pacjentów”.

Lecz u pacjentów ze średnią wartością wskaźnika SYNTAX, wynoszącą od 23 do 32, „od razu widać znaczną różnicę” w częstości występowania MACCE (21,5% dla CABG vs. 32% dla PCI; p=0,006). W przypadku chorych z dużym wskaźnikiem SYNTAX (>33) „śmiertelność jest dwukrotnie większa w grupie po PCI niż w grupie po CABG (16,1% vs. 8,4%; p=0,04), a występowanie zawałów serca jest od dwóch do trzech razy częstsze po PCI w porównaniu z CABG (9,3% vs. 3,9%; p=0,01)”.

W grupie najwyższego ryzyka znacznie większa jest nawet częstość występowania złożonego punktu końcowego obejmującego zgon, udar mózgu i zawał serca w grupie po PCI, dodał Serruys (22,7% vs. 14,6%; p=0,01). Znacznie istotniejsza jest częstość występowania MACCE (40,1% vs. 23,6%; p<0,001), co przede wszystkim jest spowodowane większą o 17% częstością rewaskularyzacji po czterech latach u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka.

Wyniki po czterech latach w podgrupie pacjentów z chorobą pnia lewej tętnicy wieńcowej zostaną przedstawione w przyszłym miesiącu na konferencji TCT 2011.

Serruys skomentował możliwe zmiany wyników po uwzględnieniu stosowania w wielu przypadkach stentów nowej generacji (np. Xience). Zauważył, że niektóre z nich są tak istotne, iż obecnie można uznać wszczepianie stentów Taxus oraz starszej generacji za nieetyczne z powodu różnic pomiędzy tymi produktami w występowaniu zakrzepicy w stencie oraz MACCE. „Nie stwierdzałbym jeszcze tego” – przyznał – „ale technologia z pewnością się poprawiła”.

Z tego powodu, jak stwierdził, z niecierpliwością oczekujemy na wyniki badania EXCEL, które obejmuje 2600 pacjentów z chorobą pnia lewej tętnicy wieńcowej, zrandomizowanych do operacji pomostowania aortalno-wieńcowego lub PCI z użyciem stentu Xience. Okres obserwacji wynosi przynajmniej trzy lata. Pierwszorzędowy punkt końcowy stanowi wystąpienie zgonu, udaru mózgu oraz zawału serca, a drugorzędowym punktem końcowym jest powtórna rewaskularyzacja.

„W badaniu EXCEL odnotowujemy nieodwracalne punkty końcowe: utratę życia, utratę tkanki mózgowej oraz części mięśnia sercowego. Rewaskularyzacja nie jest niegroźna, ale jest w mniejszym stopniu nieodwracalna” – powiedział Serruys.

„Myślę, że otrzymaliśmy jasną informację” – podsumował.