Paryż, Francja. Na podstawie nowego badania kliniczno-kontrolnego zidentyfikowano szereg klinicznych, farmakologicznych, angiograficznych, genetycznych i związanych z procedurą niezależnych czynników ryzyka wystąpienia wczesnej zakrzepicy w stencie [1]. Genotypy wiążące się z metabolizmem klopidogrelu i funkcją płytek krwi, elementy charakterystyki klinicznej pacjentów (jak występowanie cukrzycy, złożoność zmian w tętnicach wieńcowych czy stopień upośledzenia funkcji wyrzucania lewej komory [left ventricular ejection fraction, LVEF]) oraz modyfikowalne czynniki ryzyka (takie jak dawka nasycająca klopidogrelu czy występowanie interakcji z inhibitorami pompy protonowej [proton-pump inhibitors, PPI]) niezależnie korelowały z ryzykiem wystąpienia wczesnej zakrzepicy w stencie.

Co więcej, jak dodają badacze, model oceny ryzyka uwzględniający czynniki kliniczne i genetyczne wystąpienia zakrzepicy w stencie charakteryzował się większą mocą dyskryminacji w porównaniu z modelem opartym jedynie na klinicznych czynnikach ryzyka.

„Wyniki badania mają znaczenie praktyczne, ponieważ każdą z omawianych zmiennych można oszacować przed wykonaniem PCI” – stwierdził dr Gilles Montalescot (Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paryż, Francja) w rozmowie dla heartwire. – „Wyniki identyfikacji poszczególnych czynników ryzyka same przez się nie zaskakują, natomiast udało nam się określić kombinację czynników ryzyka, w tym genetycznych związanych z metabolizmem klopidogrelu i funkcją płytek krwi, a to można wykorzystać do złożonej oceny indywidualnego ryzyka wystąpienia zakrzepicy w stencie przed wykonaniem PCI”.

 

Do badania, opublikowanego 26 października 2011 w Journal of the American Medical Association, włączono 123 pacjentów poddanych PCI, u których wystąpiła zakrzepica w stencie i dysponowano ich próbkami DNA, oraz 246 osób z dobranej grupy kontrolnej bez zakrzepicy w stencie. Dr Montalescot zaznaczył, że zakrzepica w stencie występuje również w przypadku podwójnej terapii przeciwpłytkowej, chociaż jest to rzadkie powikłanie PCI. Znamy szereg czynników ryzyka, które zwiększają częstość występowania niekorzystnych zdarzeń, a celem badaczy była ich kompensacja i ocena, czy połączenie wielu czynników umożliwi lepsze przewidywanie ryzyka pacjenta.

Odnośnie do znanych genetycznych czynników ryzyka związanych z wystąpieniem wczesnej zakrzepicy w stencie u pacjentów, u których doszło do niekorzystnego zdarzenia, dwukrotnie częściej odnotowywano nieaktywny allel CYP2C19*2 i siedem razy częściej homozygotyczne allele *2/*2. Dodatkowo pacjentów z zakrzepicą w stencie charakteryzowało dwa razy większe prawdopodobieństwo nosicielstwa genotypu ABCB13435 TT, natomiast w porównaniu z badanymi z grupy kontrolnej rzadziej występował polimorfizm ITGB3 PLA2. Żaden z innych znanych wariantów genetycznych interferujących z farmakologią klopidogrelu lub występowaniem zaburzeń krzepnięcia nie korelował z ryzykiem wystąpienia zakrzepicy w stencie.

W wieloczynnikowej analizie regresji badacze zidentyfikowali kliniczne, angiograficzne i genetyczne zmienne niezależnie związane z wystąpieniem zakrzepicy w stencie. W przypadku procedury PCI wykonywanej w trybie nagłym ryzyko wystąpienia zakrzepicy w stencie było trzykrotnie większe, a dwukrotnie większe w przypadku leczenia zmian złożonych. Wśród pozostałych czynników ryzyka wymienia się występowanie cukrzycy, LVEF <40% i stosowanie PPI. Zastosowanie większej dawki nasycającej klopidogrelu redukowało o 27% ryzyko wystąpienia zakrzepicy w stencie. Status metaboliczny CYP2C19 i genotyp ABCB1 3435 TT korelowały z dwukrotnie wyższym ryzykiem wystąpienia zakrzepicy w stencie, podczas gdy nosicielstwo ITGB3 PLA2 wiązało się ze zmniejszeniem tego ryzyka.

Zmienna	Iloraz szans (95% CI)
Cukrzyca	1,82 (1,02–3,24)
LVEF <40%	2,25 (1,09–4,70)
Typ C zmiany wg ACC/AHA (zmiana złożona)	2,33 (1,40–3,89)
PCI w warunkach nagłych	3,06 (1,54–6,07)
Duża dawka nasycająca klopidogrelu	0,73 (0,57–0,93)
Zastosowanie inhibitora pompy protonowej	2,19 (1,29–3,75)
Status metaboliczny CYP2C19	1,99 (1,47–2,69)
ITGB3 (PLA2 nosiciele vs. nienosiciele)	2,16 (1,21–3,88)

 

Badacze prezentują też modele uwzględniające kliniczne i genetyczne czynniki ryzyka w celu identyfikacji pacjentów z ryzykiem zakrzepicy w stencie. Zarówno model oparty tylko na czynnikach klinicznych, czyli obejmujący charakterystykę kliniczną oraz angiograficzną pacjentów, jak i model oparty tylko na czynnikach genetycznych posiadały wystarczającą siłę do rozróżnienia pacjentów zagrożonych wczesną zakrzepicą w stencie i pacjentów z grupy kontrolnej. Natomiast łącząc model genetyczny i kliniczny, uzyskano większą siłę dyskryminacji pacjentów zagrożonych zakrzepicą w stencie w porównaniu z modelem uwzględniającym jedynie czynniki kliniczne (pole pod krzywą 0,78 vs. 0,73; p=0,004).

U pacjentów w tercylu największego ryzyka w złożonym genetyczno-klinicznym modelu ryzyka wystąpiło siedmiokrotnie wyższe ryzyko wystąpienia zakrzepicy w stencie w porównaniu z pacjentami w tercylu najmniejszego ryzyka (OR: 7,63; 95% CI: 4,18–13,91).

Dr Montalescot twierdzi, że w jego ośrodku pacjenci przed procedurą PCI „dość często” przechodzą badania genetyczne w celu zapewnienia zindywidualizowanej terapii przeciwpłytkowej związanej z procedurą. Zaznacza też, że w swoim badaniu wykazał, jakoby szereg czynników ryzyka kojarzył się z nieskutecznością klopidogrelu. Jak przedstawiono wcześniej, status metaboliczny CYP2C19 i nosicielstwo genotypu ABCB1 3435 TT dwukrotnie zwiększało ryzyko wystąpienia wczesnej zakrzepicy w stencie. W przypadku pacjentów z upośledzonym metabolizmem klopidogrelu, jeżeli zostaną oni rozpoznani przed interwencją, można zastosować leczenie większymi dawkami klopidogrelu lub podać inny lek przeciwpłytkowy, na przykład prasugrel (Efient, Lilly/Daiichi Sankyo), twierdzi dr Montalescot.