Londyn, Wielka Brytania. Nowy duński rejestr pacjentów dostarcza kolejnych dowodów, że przyjmowanie kwasu acetylosalicylowego w profilaktyce udaru mózgu przez pacjentów z migotaniem przedsionków (atrial fibrillation, AF) nie jest ani bezpieczne, ani skuteczne [1]. Badanie opublikowane w październikowym numerze Thrombosis and Haemostasis przeprowadziła grupa badaczy kierowana przez dr. Jonasa Bjerringa Olesena (Copenhagen University Hospital Gentofte, Hellerup, Dania).

Drugi autor, dr Gregory Lip (University of Birmingham, Wielka Brytania), komentuje dla heartwire: „Nasze badanie jest najliczniejszą opublikowaną próbą w grupie odpowiadającej realnej charakterystyce pacjentów, oceniającą zastosowanie kwasu acetylosalicylowego i doustnych antykoagulantów u pacjentów z AF, i wskazuje, że rzeczywista korzyść z przyjmowania kwasu acetylosalicylowego jest zależna od ryzyka wystąpienia udaru mózgu. Stosowanie kwasu acetylosalicylowego nie jest ani bezpieczne, ani skuteczne”.

Badacz tłumaczy, że panuje przekonanie, jakoby kwas acetylosalicylowy był bezpieczniejszą alternatywą dla doustnych antykoagulantów w profilaktyce udaru mózgu u pacjentów z AF, lecz teraz wiemy, że „nie jest to tak prosta zależność”.

Tytułem wstępu dr Lip przypomina, że metaanaliza badań z randomizacją dotyczących stosowania kwasu acetylosalicylowego u pacjentów z AF sugerowała 19-procentową redukcję ryzyka wystąpienia udaru mózgu, przy czym przedziały ufności przekraczały zero, a do wielu badań włączano mniej niż 10% ocenianych pacjentów. Sugerowana korzyść wykazana w metaanalizie to efekt tylko jednego badania (SPAF-1). „Od tego czasu zwiększa się liczba danych sugerujących, że kwas acetylosalicylowy może nie być skuteczny w profilaktyce udaru mózgu w tej grupie chorych. Co więcej, może nie być bezpieczniejszy od warfaryny. Mimo to lekarze stale zalecają kwas acetylosalicylowy” – twierdzi dr Lip.

Jego zdaniem wyniki nowego duńskiego badania są zgodne z najnowszymi rekomendacjami Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (European Society of Cardiology, ESC), uaktualnionymi w ubiegłym roku. Na podstawie wyników japońskiego badania, w którym nie zaobserwowano korzyści z leczenia kwasem acetylosalicylowym w grupie chorych z niskim ryzykiem, rekomendacje odradzają stosowanie kwasu acetylosalicylowego w profilaktyce udaru mózgu u wszystkich pacjentów z AF. „Rekomendacje ESC zostały oparte na wcześniejszym badaniu. Nasza praca dostarcza kolejnych danych, pochodzących z bardziej rzeczywistej populacji, potwierdzając te zalecenia”.

W duńskim badaniu autorzy ocenili ryzyko wystąpienia zdarzeń zakrzepowo-zatorowych i krwawienia u 146 000 chorych z AF, łącząc dane z Danish National Patient Registry (dokumentującego wszystkie hospitalizacje), Danish Registry of Medicinal Product Statistics (zawierającego informacje o wszystkich lekach przepisanych chorym) i National Causes of Death Registry.

 

Kolejną ważną obserwacją było wykazanie, że stosowanie warfaryny wiązało się z korzyścią netto dla pacjentów z AF, z wyjątkiem grupy pacjentów z najniższym ryzykiem wystąpienia udaru mózgu (wynik CHA₂DS₂-VASc równy 0). „Tylko wśród pacjentów z bardzo niskim ryzykiem prawdopodobieństwo wystąpienia krwawienia po zastosowaniu warfaryny przewyższa korzyści z jej stosowania” – twierdzi dr Lip.

Dodaje też, że dane nie dotyczą nowych grup doustnych leków przeciwzakrzepowych, które nie były uwzględnione w badaniu z uwagi na to, że dopiero teraz wchodzą do powszechnego użycia. „Możliwe, że nowe leki okażą się korzystne dla pacjentów z najniższym ryzykiem, natomiast na tym etapie nie dysponujemy takimi danymi. Możemy jedynie stwierdzić, że stosowanie warfaryny nie jest korzystne w tej jednej grupie, za to korzyści obserwujemy wśród pacjentów ogółem”.

Dr Lip tłumaczy dalej, że skala CHA₂DS₂-VASc w szerszym stopniu niż skala CHADS₂ uwzględnia czynniki ryzyka wystąpienia udaru mózgu, a obie skale wydają się uzupełniać. „Na przykład, jeżeli pacjent w skali CHADS₂ uzyska wynik 2 punkty, nie ma konieczności stosowania skali CHA₂DS₂-VASc, ponieważ wiemy, że chory wymaga antykoagulacji. Natomiast jeżeli pacjent w skali CHADS₂ uzyska wynik 0 punktów, wciąż może być obciążony pewnymi czynnikami ryzyka wystąpienia udaru mózgu i wtedy należy zastosować również skalę CHA₂DS₂-VASc. Wynik 0 w skali CHA₂DS₂-VASc charakteryzuje chorych z bardzo niskim ryzykiem wystąpienia zdarzeń zakrzepowo-zatorowych – około 0,78/100 osobolat”.

Inną obserwacją płynącą z duńskiego badania było wykazanie, że korzyści netto ze stosowania warfaryny były największe u chorych z najwyższym ryzykiem krwawienia. Takie wyniki dr Lip tłumaczy bardzo częstym współwystępowaniem u tych chorych najwyższego ryzyka wystąpienia udaru mózgu, a bezwzględna redukcja ryzyka wystąpienia udaru znacznie przewyższa ryzyko związane z krwawieniem. „Często są to pacjenci, u których lekarze obawiają się włączyć warfarynę i zamiast tego zalecają przyjmowanie kwasu acetylosalicylowego. Jednak to właśnie ci chorzy najbardziej potrzebują warfaryny (lub jednego z nowych doustnych antykoagulantów). W tym przypadku kwas acetylosalicylowy nie jest rozwiązaniem”.

„Nie mogę stwierdzić, że żaden pacjent z AF nie powinien przyjmować kwasu acetylosalicylowego, ponieważ wielu chorych może mieć dodatkowe wskazania, chociażby wszczepiony stent, natomiast u pacjentów z izolowanym AF doustna antykoagulacja jest najkorzystniejsza. Nawet w przypadku chorych z AF i stabilną chorobą wieńcową nie jest konieczne dodawanie kwasu acetylosalicylowego do warfaryny” – uważa.

Przy tym, jego zdaniem, doustne leki przeciwzakrzepowe są zdecydowanie za rzadko stosowane w profilaktyce udaru mózgu u chorych z AF. „Obecnie lepiej radzimy sobie z prowadzeniem leczenia warfaryną. Dysponujemy też nowymi doustnymi antykoagulantami, łatwiejszymi w stosowaniu. Dlatego musimy być pewni, że prowadzimy skuteczną profilaktykę udaru mózgu u wszystkich chorych z AF i jednym czynnikiem ryzyka lub większą ich liczbą” – argumentuje dr Lip.