Hamilton, Ontario. Zgodnie z wynikami nowego badania, zmiana stylu życia w zakresie sposobu odżywiania, aktywności fizycznej oraz zaprzestanie palenia papierosów powinny stanowić, obok farmakoterapii, główny przedmiot zainteresowania u pacjentów po ostrym zespole wieńcowym (OZW) [1].

W dniu 1 lutego 2010 r. w Circulation opublikowano wyniki badania zespołu dr Clary Chow (McMaster University, Hamilton, Ontario), w którym wykazano, iż korzyści wynikające ze zmiany stylu życia: poprawa diety, zwiększenie aktywności fizycznej, zaprzestanie palenia papierosów sumują się i – w przypadku konsekwentnego ich przestrzegania – zmniejszają ryzyko nawrotu niepożądanych zdarzeń sercowo-naczyniowych już w ciągu 6 miesięcy. Zdaniem autorów potwierdza to słuszność programów promujących zmianę stylu życia od najmłodszych lat, jak również konieczność profilaktyki wtórnej.

W randomizowanym badaniu Organization to Assess Strategies in Acute Ischemic Syndromes (OASIS) badano 18 809 pacjentów z 41 krajów. W okresie 6 miesięcy prowadzono obserwację pod kątem wystąpienia zawału mięśnia sercowego, udaru mózgu, zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych oraz zgonu z przyczyn ogólnych.

Około jedna trzecia badanych nie zaprzestała palenia tytoniu, nieco poniżej 30% badanych nie przestrzegało zaleceń dotyczących diety oraz aktywności fizycznej, a prawie 30% stosowało się do zaleceń w zakresie diety oraz ćwiczeń przez minimum 30 dni. Ponad 96% pacjentów regularnie przyjmowało leki przeciwpłytkowe, 79% badanych kontynuowało terapię statynami, a około 72% – inhibitorami konwertazy angiotensyny/antagonistami receptora dla angiotensyny.

Zaprzestanie palenia tytoniu wiązało się ze względną redukcją ryzyka wystąpienia zawału mięśnia sercowego o około połowę (OR 0,57; 95% CI 0,36-0,89 ). Jednoczesne przestrzeganie diety wraz z odpowiednią aktywnością fizyczną zmniejszyło ryzyko względne wystąpienia zawału mięśnia sercowego o około 50% (OR 0,52; 95% CI 0,40-0,69) w porównaniu z osobami, które takich zaleceń nie przestrzegały. Z kolei ryzyko wystąpienia zawału mięśnia sercowego, udaru oraz zgonu w okresie 6 miesięcy w grupie pacjentów, którzy nie zaprzestali palenia, nie zmienili diety oraz nie zwiększyli aktywności fizycznej było 3,8 raza większe (95% CI 2,5-5,9) w stosunku do niepalących, którzy wprowadzili modyfikację diety oraz zwiększyli aktywność fizyczną.

Poza bezpośrednimi korzyściami naczyniowo-sercowymi wynikającymi ze zdrowej diety, ćwiczeń oraz zaprzestania palenia na wzrost rokowania mogą mieć wpływ pewne cechy pacjentów ściśle przestrzegających zaleceń lekarskich. Dr Chow zwraca uwagę, iż być może nie tylko sama dieta i aktywność decydują o ostatecznym efekcie, ale również „rodzaj” pacjentów stosujących się do zaleceń. W badaniu nie zaobserwowano istotnych różnic w sposobie leczenia czy wyjściowym profilu między grupą pacjentów przestrzegającą i nie przestrzegającą zaleceń lekarza. Jednakże badania pokazują, iż dobre nawyki wydają się kumulować i powielać. Przykładowo: w grupie osób, które zaprzestały palenia tytoniu, prawdopodobieństwo modyfikacji diety oraz wzrostu aktywności fizycznej jest większe niż w grupie osób kontynuujących palenie.

 

Badanie, oprócz potwierdzenia krótkoterminowych korzyści ze zmiany stylu życia, stanowi również kolejny dowód, iż pacjenci chętniej przestrzegają zaleceń w zakresie farmakoterapii niż zmiany stylu życia. Jednak wielu pacjentów nie podejmuje żadnych działań w tym zakresie .

Rzecznik American Heart Association (AHA), kardiolog dr Nieca Goldberg (New York University, Nowy Jork) w wywiadzie dla heartwire powiedziała: „Badanie potwierdza dotychczasowe doniesienia, iż poprawa stylu życia wpływa na zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego. Co więcej: pokazuje, że istotą redukcji ryzyka jest aktywne zaangażowanie pacjenta”.

W badaniu zaobserwowano również dużą zmienność stopnia przestrzegania zaleceń zmiany stylu życia i farmakoterapii, w zależności od miejsca przeprowadzania badania. Przykładowo: tylko 47,2% mieszkańców Ameryki Północnej stosowało się do zaleceń dietetycznych w okresie co najmniej 30 dni od wystąpienia ostrego zespołu wieńcowego, w porównaniu z 88,1% badanych mieszkańców Indii oraz 83,3% mieszkańców Ameryki Południowej. Spośród 8 badanych regionów, w Australii najściślej przestrzegano zmian dotyczących aktywności fizycznej, lecz było to na poziomie zaledwie 60,7%. Najgorzej do zaleceń zmiany aktywności fizycznej stosowali się mieszkańcy Afryki Południowej (25,7% ), przy niewiele lepszej odpowiedzi na zalecenia modyfikacji diety (39%) oraz zaprzestania palenia (39,4%). Odsetek osób rezygnujących z palenia był najniższy w krajach Europy Zachodniej (38,8%), a najwyższy w Indiach (90,5%).

Zdaniem dr Goldberg badanie przedstawia chorobę wieńcową jako problem globalny, którego dane powinny być analizowane w skali światowej. Taka analiza być może pozwoli zrozumieć przyczynę odmiennego stosunku poszczególnych populacji do zaleceń lekarskich dotyczących modyfikacji stylu życia.

Stopień przestrzegania zalecanej farmakoterapii również różnił się między poszczególnymi regionami, niemniej jednak był znacznie wyższy od zaleceń dotyczących zmiany stylu życia. Leki przeciwpłytkowe przyjmowało zgodnie z zaleceniami minimum 95% badanych w każdym z regionów, zaś leki obniżające ciśnienie – 89%. Jednakże przestrzeganie zalecenia przyjmowania β-adrenolityków mieściło się w zakresie od 36,4% w Ameryce Łacińskiej do 75,3% w Indiach, zaś statyn – od 55,1% w Afryce Południowej, przez 68,8% w Azji Wschodniej, do 89,9% w Australii oraz 88,3% w Indiach.

Dr Goldberg pesymistycznie ocenia niski stopień przestrzegania zaleceń lekarskich, tym bardziej że badanie trwało zaledwie 6 miesięcy i prawdopodobnie wielu pacjentów powróci do starych nawyków. Jej zdaniem zamiary i intencje pacjentów są dobre, ale nie są oni w stanie wytrwać w swoich postanowieniach. Wyzwaniem dla pracowników służby zdrowia powinna być zatem pomoc pacjentom w utrzymywaniu zdrowego trybu życia.

W wypowiedzi dla heartwire, dr Chow powiedziała, iż jej zespół planuje dalsze badania nad oceną zaobserwowanych różnic regionalnych. „Być może jest jakiś określony czynnik odpowiadający za łatwość w podejmowaniu decyzji i przestrzeganiu zmian stylu życia w poszczególnych populacjach i regionach”. Jako przykład podała różnice dotyczące aktywności fizycznej: aktywne spędzanie wolnego czasu jest powszechne w Australii, zaś rzadko praktykowane w Indiach. Jej zdaniem otwiera się nowy, interesujący obszar do badań, które być może pozwolą zdefiniować czynniki odpowiadające za różnice regionalne oraz wpłyną na poprawę stylu życia.

Ponadto dr Chow zwróciła uwagę, że regionalne różnice w przestrzeganiu zaleceń dotyczących farmakoterapii często wynikają z dostępności leków. Przykładowo β-adrenolityki często są lekami pierwszego rzutu w leczeniu nadciśnienia tętniczego w regionach słabiej rozwiniętych ekonomicznie, podczas gdy w bogatszych stanowią jedną z licznych opcji terapeutycznych. Wysokie koszty terapii hipolipemizującej z kolei ograniczają stosowanie statyn w wielu częściach świata.

 

W artykule redakcyjnym [2], dr Neal Patel i dr Gary J. Balady (Boston University, Massachusetts) zwrócili uwagę, iż newralgicznym punktem modyfikacji stylu życia jest wprowadzenie w życie teoretycznych porad. Niestety, pacjent po opuszczeniu szpitala często traci kontakt z lekarzem, przez co czuje się osamotniony w swych dążeniach, a to niesie za sobą gorsze wyniki. Najistotniejszym celem programów rehabilitacji kardiologicznej oraz profilaktyki wtórnej (cardiac-rehabiliation/secondary-prevention, CRSP) powinno być konsekwentne łączenie opieki szpitalnej prowadzonej według wytycznych z utrzymaniem przez całe życie prozdrowotnych nawyków.

AHA zaleca, by tego typu programy zawierały informacje dotyczące żywienia, czynników ryzyka sercowo-naczyniowego (lipidogram, ciśnienie tętnicze krwi, masa ciała, cukrzyca, palenie) oraz aktywności fizycznej i psychospołecznej. Badania kliniczne pokazują, iż takie programy mogą poprawić przeżywalność pacjentów po zawale mięśnia sercowego o około 56%. Mimo to nadal nie są one powszechnie stosowane. Dr Patel i dr Balady napisali w swoim raporcie , że zaledwie 14% pacjentów Medicare hospitalizowanych z powodu zawału mięśnia sercowego zostaje włączonych do programów rehabilitacji, przy jeszcze niższym udziale kobiet, niepełnosprawnych oraz pacjentów dodatkowo obciążonych innymi dolegliwościami.

Zaprezentowali również dane pokazujące, że w jednym z ośrodków do programu rehabilitacji zgłoszono 55% pacjentów po zawale mięśnia sercowego, ale tylko 33% spośród nich ostatecznie wzięło w nim udział po wypisaniu ze szpitala. Podkreślają więc, że podstawą sukcesu programów rehabilitacyjnych jest ciągły, konsekwentny wysiłek i współpraca pacjenta, kardiologa oraz lekarza rodzinnego.