Tayside, Szkocja. Wraz ze wzrostem popularności zabiegów przezskórnej wymiany zastawki aortalnej (TAVI) pojawia się pytanie, czy w przypadku niedomykalności aortalnej można by również stosować mniej inwazyjne leczenie, na przykład farmakologiczne.

Dr Douglas H.J. Elder (Ninewells Hospital and Medical School, Dundee, Szkocja) mimo niejednoznacznych wyników dotychczasowych badań wykazał, że stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACEI) lub antagonistów receptora dla angiotensyny (ARB) u pacjentów z umiarkowaną i ciężką niedomykalnością aortalną poprawia przeżycie i zmniejsza ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych [1]. Dodaje, że standardy postępowania w niedomykalności aortalnej nie zalecają stosowania leków wazodylatacyjnych.

W retrospektywnej analizie 2266 pacjentów z rozpoznaną umiarkowaną lub ciężką niedomykalnością aortalną, leczonych w jednym ośrodku medycznym w Szkocji, wykazano, że po około czteroipółletniej obserwacji skorygowane ogólne ryzyko zgonu u pacjentów przyjmujących ACEI lub ARB spadło o ponad 40% w porównaniu ze standardową farmakoterapią. W badaniu opublikowanym 8 listopada 2011 roku w Journal of the American College of Cardiology autorzy piszą także, że skorygowane ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych i ryzyko epizodów związanych z wadą zastawki spadły o 20%. Różnice te były szczególnie widoczne w oddzielnie przeprowadzonej analizie z dobieraną grupą kontrolną (propensity score matching, PSM).

Autorzy podkreślają jednak, że było to jedynie badanie retrospektywne, a skuteczność leczenia ARB i ACEI u pacjentów z niedomykalnością aortalną powinna być potwierdzona w prospektywnych badaniach klinicznych z randomizacją.

Towarzyszący publikacji artykuł redakcyjny [2] sugeruje jednak kilka innych możliwych przyczyn uzyskania lepszych wyników u pacjentów leczonych ACEI lub ARB. Może to wynikać między innymi z wpływu tych leków na pozazastawkowe choroby układu krążenia oraz być efektem działania innych leków przyjmowanych przez pacjentów.

Dr Linda Gillam (Morristown Medical Center Atlantic Health System, Nowy Jork) pisze, że o ile wyniki badań nie są wystarczające do zmiany zaleceń postępowania klinicznego, o tyle mogą stanowić sugestię do przeprowadzenia dużego, wieloośrodkowego badania klinicznego z randomizacją. Gdyby zostało prawidłowo zaprojektowane, a badana populacja byłaby odpowiednio duża, dałoby ono jednoznaczną odpowiedź na pytanie, czy farmakoterapia ma wpływ na naturalny przebieg ciężkiej niedomykalności zastawki aortalnej.

Do badania włączono pacjentów z co najmniej umiarkowaną niedomykalnością aortalną rozpoznaną w latach 1993–2008. Około połowy z nich otrzymywało ACEI lub ARB.

 

Punkty końcowe	Analiza skorygowana	Analiza z dobieraną grupą kontrolną (PSM)
Ogólna śmiertelność	0,56 (0,46–0,68)	0,39 (0,22–0,67)
Zgon sercowo-naczyniowy lub hospitalizacja	0,77 (0,67–0,89)	0,57 (0,41–0,79)
Hospitalizacja lub zgon w przebiegu niewydolności serca lub wymiana zastawki aortalnej	0,74 (0,56–0,96)	0,73 (0,57–0,95)

 

Dr Gillam w artykule redakcyjnym wskazuje też kilka innych ograniczeń badania, których część została zauważona przez samych autorów, i podaje alternatywne interpretacje wyników. Przede wszystkim pacjenci w grupie badanej nie zostali określeni jako chorujący tylko z powodu niedomykalności aortalnej. Wada często jest problemem bardziej złożonym i w związku z tym możliwe jest, że ACEI i ARB wywierały korzystny efekt głównie u pacjentów ze współistniejącą stenozą aortalną. Pisze też, że sposób oceny stopnia zaawansowania niedomykalności aortalnej w badanej populacji nie wyklucza, że w grupie pacjentów nieotrzymujących ACEI/ARB znaleźli się w rzeczywistości pacjenci ze znacznie cięższą niedomykalnością. Nawet w analizie z dobieraną grupą kontrolną chorzy otrzymujący ACEI/ARB znacznie częściej stosowali równolegle β-adrenolityki, możliwe zatem, że to one właśnie odpowiadają za obserwowany efekt kliniczny. Pacjenci w tej grupie przyjmowali także wiele innych popularnych leków wpływających na układ krążenia, a każdy z nich mógł spowodować obserwowany pozytywny efekt kliniczny. W końcu, skoro pacjenci w tej grupie otrzymywali więcej leków stosowanych w innych chorobach układu krążenia, między innymi w chorobie wieńcowej, to możliwe, że obserwowane korzyści wynikają właśnie z wpływu ACEI/ARB na przebieg choroby niedokrwiennej serca, a nie na niedomykalność zastawki aortalnej.

 

1. Elder DHJ, Wei L, Szwejkowski BR, et al. The impact of renin-angiotensin-aldosterone system blockade on heart failure outcomes and mortality in patients identified to have aortic regurgitation. A large population cohort study. J Am Coll Cardiol 2011; 58:2084-2091.