Rochester, Minnesota, USA. Według wyników nowego badania [1] co dziesiąty pacjent po przezskórnej interwencji wieńcowej (percutaneous coronary intervention, PCI) jest ponownie przyjmowany do szpitala w ciągu 30 dni od zabiegu, a większa częstość ponownych przyjęć jest związana z wyższym  ryzykiem umieralności w ciągu pierwszego roku. Kobiety, pacjenci opieki zdrowotnej (Medicare) oraz osoby z wykształceniem poniżej średniego (to tylko niektóre z czynników ryzyka łącznie z chorobami współistniejącymi) będą najprawdopodobniej ponownie hospitalizowani w ciągu 30 dni po PCI.

Dr David Holmes (Mayo Clinic, Rochester, Minnesota), jeden z autorów badania, powiedział heartwire, że częstość ponownych hospitalizacji jest większa od spodziewanej, ale badanie było konieczne, biorąc pod uwagę rosnący nacisk na zwalczanie niesprawności zwiększających koszty opieki zdrowotnej. „Zainteresowanie sprawą jest duże zarówno z lokalnego, jak również z krajowego punktu widzenia, gdyż powtórne hospitalizacje są miernikiem jakości opieki” – wyjaśnił Holmes. – „Jeżeli nie znamy częstości ponownych hospitalizacji, to nie znamy skali problemu i nie wiemy, na ile można mu zaradzić”.

Badacze pod kierunkiem dr. Farhana Khawaji (Mayo Clinic) przeanalizowali czynniki demograficzne, kliniczne i proceduralne związane z częstością ponownych hospitalizacji w ciągu 30 dni w przypadku 15 498 planowych PCI lub związanych z ostrym zespołem wieńcowym, w latach 1998–2008 w jednym centrum z Minnesoty. Wyniki, opublikowane w internetowym wydaniu Archives of Internal Medicine z 28 października 2011 r., wskazują, że 9,4% pacjentów, leczonych w St Mary's Hospital w Rochester w Minnesocie, było powtórnie hospitalizowanych w ciągu 30 dni. Holmes stwierdził, iż ten odsetek „zwrócił uwagę wszystkich”. W ciągu 30 dni od PCI stwierdzono 106 zgonów, a 33 z nich nastąpiły w trakcie lub po powtórnej hospitalizacji.

69% spośród powtórnie hospitalizowanych pacjentów było przyjętych ze wskazań kardiologicznych, lecz ponowne hospitalizacje w celu wykonania powtórnej PCI dotyczyły tylko chorych, u których wykonano PCI (4,2%) lub pomostowanie aortalno-wieńcowe (8,9%). Po skorygowaniu danych powtórna hospitalizacja w ciągu 30 dni była związana z 38-proc. wzrostem ryzyka zgonu w porównaniu z pacjentami, którzy nie byli powtórnie hospitalizowani (współczynnik ryzyka 1,38; 95% CI 1,08–1,95).

Na podstawie wieloczynnikowej analizy danych stwierdzono, że płeć żeńska, korzystanie z opieki zdrowotnej oraz wykształcenie poniżej średniego były związane z istotnym wzrostem ryzyka powtórnej hospitalizacji w ciągu 30 dni, odpowiednio o 32%, 20% oraz 35%. Ponadto wyższe ryzyko powtórnej hospitalizacji występowało w przypadku wielu czynników klinicznych i proceduralnych, łącznie z zastoinową niewydolnością serca przy przyjęciu, umiarkowanym lub ciężkim upośledzeniem czynności nerek oraz przebytym, przemijającym epizodem niedokrwienia (transient ischemic attack, TIA)/udarem mózgu (cerebrovascular accident, CVA).

 

Zmienna	Iloraz szans (95% CI)
Płeć żeńska	1,32 (1,17–1,48)
Ubezpieczenie Medicare	1,20 (1,01–1,43)
Wykształcenie poniżej średniego	1,35 (1,17–1,55)
Zawał serca (w ciągu pierwszych siedmiu dni)	0,81 (0,69–0,94)
Zastoinowa niewydolność serca przy przyjęciu	1,36 (1,15–1,60)
CVA/TIA	1,22 (1,04–1,44)
Umiarkowane do ciężkiego upośledzenie czynności nerek	1,46 (1,12–1,89)
Przewlekła obturacyjna choroba płuc	1,31 (1,12–1,54)
Choroba wrzodowa	1,29 (1,05–1,29)
Nowotwór w stadium przerzutowym	1,92 (1,19–3,09)
Planowa PCI	0,80 (0,70–0,91)
Skuteczny zabieg	0,68 (0,55–0,84)
Hospitalizacja powyżej 3 dni	1,59 (1,59–1,85)

 

„Ta kwestia towarzyszy nam od kilku lat i nadal będzie miała znaczenie tam, gdzie opieka medyczna jest bardzo kosztowna, a więc obecnie musimy skoncentrować się na przyjmowaniu i wypisywaniu pacjentów ze szpitali tak szybko, jak to możliwe” – stwierdził Holmes. – „Być może dodatkowy dzień pobytu w szpitalu mógłby niektórym pacjentom zaoszczędzić konieczności powrotu”.

Podsumowując, Holmes powiedział, że dane pomogą wskazać sytuacje, które można poprawić mimo obecności wielu niemodyfikowalnych zmiennych, takich jak wykształcenie pacjenta. Jednak uznanie poziomu wykształcenia za czynnik ryzyka ponownej hospitalizacji może oznaczać, że lekarze przekazują pacjentom informacje w sposób niezrozumiały. Może należałoby wprowadzić zmiany lub skierować na inny tor działania edukacyjne wobec pacjentów o różnym wykształceniu, np. po studiach lub do osób starszych, które ukończyły liceum wiele lat temu.

„Dane te pozwalają nam również zidentyfikować grupę pacjentów, którzy będą częściej przyjmowani do szpitala” – wyjaśnił Holmes. – „Na przykład u kobiet występuje wyższe ryzyko powtórnej hospitalizacji. Możemy przyjrzeć się tej grupie i zastanowić, czy wracają do szpitala z powodu dowolnych powikłań po zabiegu. Czasem u kobiet następuje więcej krwawień. Czy powodem może być fakt, że choroba wieńcowa bardziej dotyka kobiety w starszym wieku albo że mają np. cukrzycę?”.

Dr Adrian Hernandez oraz Christopher Granger (Duke Clinical Research Institute, Durham, Karolina Północna) w towarzyszącym artykule redakcyjnym [2] stwierdzili, że zmniejszenie liczby powtórnych hospitalizacji będzie wymagało dokładniejszych danych na temat skutecznych sposobów zwalczania niedociągnięć systemu opieki zdrowotnej. Podkreślają, że chodzi tu o „poważny brak informacji co do istoty warunków i ich ewentualnej modyfikacji, wpływających na zmniejszenie liczby powtórnych hospitalizacji”.

„To zamieszanie, w połączeniu z obawami dotyczącymi negatywnych konsekwencji finansowych, prowadzi do (...) tworzenia systemów, które oferują całą gamę niesprawdzonych rozwiązań, mających zapobiegać powtórnym hospitalizacjom”, piszą autorzy artykułu redakcyjnego. Co więcej, częstość powtórnych hospitalizacji nie jest wyraźnie związana z ogólną jakością opieki, co oznacza, że szpital, w którym umieralność w ciągu 30 dni po zabiegu jest bardzo niska, może dużo gorzej wypadać pod względem powtórnych hospitalizacji w ciągu 30 dni.

„Najskuteczniejszymi działaniami dla poprawy jakości opieki są te, których celem nie jest zapobieganie powtórnym hospitalizacjom, ale zapobieganie zdarzeniom klinicznym oraz dekompensacjom prowadzącym do powtórnych hospitalizacji” – piszą Hernandez i Granger. – „Wykorzystywanie liczby powtórnych hospitalizacji jako miernika jakości jest ryzykowne, gdyż nie wiadomo, czy powtórne hospitalizacje są związane z jakością opieki, czy z nieokreślonymi czynnikami zakłócającymi”.

Przyznają, że częstość powtórnych hospitalizacji w ciągu 30 dni stała się wskaźnikiem jakości, „który zadomowił się na dobre”, a więc obecnie należy skupić się na znalezieniu rozwiązań, które zmniejszą liczbę ponownych hospitalizacji i poprawią jakość opieki podczas tego „okresu wyjątkowej wrażliwości pacjenta oraz nieciągłej opieki”.

 

1. Khawaja FJ, Shah ND, Lennon RJ, et al. Factors associated with 30-day readmission rates after percutaneous coronary intervention. Arch Intern Med 2011; DOI:10.1001/archinternmed.2011.569. Dostępne pod adresem: http://archinte.ama-assn.org.