Orlando, Floryda, USA. Rejestr Coronary CT Angiography Evaluation For Clinical Outcomes International Multicenter (CONFIRM) dostarcza nowych informacji o mocy diagnostycznej tomografii komputerowej naczyń wieńcowych (coronary computed tomographic angiography, CCTA) w ocenie ryzyka choroby wieńcowej, tym razem na podstawie analiz w podgrupach.

Dane przedstawione w zeszłym tygodniu w czasie American Heart Association 2011 Scientific Sessions potwierdzają, że pacjenci z wysokim ryzykiem choroby wieńcowej na podstawie CCTA uzyskiwali istotne wydłużenie życia w wyniku rewaskularyzacji. Główny autor badania, dr James Min z Cedars Sinai Medical Center w Los Angeles, powiedział w wywiadzie dla heartwire, że wyniki są kontrowersyjne, bo przeczą wcześniejszym badaniom COURAGE i BARI 2D, w których wykazano brak wydłużenia przeżycia u pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową poddanych angioplastyce wieńcowej.

W badaniu uczestniczyło 15 223 pacjentów, u których przeprowadzono badanie tomograficzne naczyń wieńcowych, a następnie obserwowano przez średnio 2,2 roku. W tym czasie wystąpiło 185 zgonów (1,2%). Skorygowany współczynnik ryzyka (hazard ratio, HR) zgonu u pacjentów z chorobą wieńcową niskiego i umiarkowanego ryzyka w porównaniu z pacjentami, u których w badaniu CCTA wykluczono chorobę wieńcową, wyniósł 1,82 (p=0,0048). Pacjenci z chorobą wieńcową wysokiego ryzyka (co najmniej 70-procentowe zwężenie w dwóch naczyniach wieńcowych z zajęciem proksymalnego odcinka gałęzi przedniej zstępującej, choroba trójnaczyniowa lub ponad 50-procentowe zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej) byli natomiast o 3,11 raza bardziej narażeni na zgon niż osoby, u których wykluczono chorobę wieńcową na podstawie CCTA (p=0,0001).

Rewaskularyzacji poddano 7,2% pacjentów z chorobą wieńcową niskiego lub umiarkowanego ryzyka i 51,3% z chorobą wieńcową wysokiego ryzyka. Po zastosowaniu analizy wieloczynnikowej Coxa w populacji z grupą kontrolną dobieraną metodą propensity score matching wykazano, że rewaskularyzacja prawie dwukrotnie zwiększyła szansę przeżycia pacjentów z chorobą wieńcową wysokiego ryzyka, nie miała wpływu na przeżycie u pacjentów z chorobą wieńcową niskiego i umiarkowanego ryzyka, a u pacjentów bez choroby wieńcowej spowodowała dramatyczny wzrost śmiertelności (HR 14; p<0,0001).

 

Następną analizę danych 15 215 kolejnych pacjentów bez rozpoznanej choroby wieńcowej w rejestrze CONFIRM przedstawiła dr Fay Lin z Weill Cornell Medical Center w Nowym Jorku. U wszystkich badanych oceniono naczynia wieńcowe w tomografii komputerowej CCTA i ustalono stopień zaawansowania choroby wieńcowej w trzech kategoriach: bez choroby wieńcowej, bez istotnego zwężenia naczyń wieńcowych (1–49-procentowe zwężenia) albo z istotnym zwężeniem (ponad 50-procentowym). Na potrzeby badania uznano istotne, wynoszące powyżej 50%, zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej za równorzędne z chorobą trójnaczyniową z istotnymi zwężeniami. Badacze porównali także wyniki 6191 kobiet z dobranymi 6191 mężczyznami z podobnym zaawansowaniem choroby wieńcowej. Według dr Lin celem badania z dobieraną grupą kontrolną (propensity score matching) było wyodrębnienie wpływu płci niezależnie od wyników badania tomograficznego.

Kobiety w badaniu metodą propensity score matching były starsze od mężczyzn (59,1 vs. 53,6 roku), miały więcej czynników ryzyka choroby wieńcowej, a także częściej typowe objawy dławicowe (11,6% vs. 8,8%) i duszność (32,1% vs. 19,7%). Po skorygowaniu względem wieku czynników ryzyka zaawansowania choroby wieńcowej i rewaskularyzacji u młodych kobiet występowało podobne ryzyko wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych co u mężczyzn, jednak z każdą dekadą życia współczynnik ryzyka istotnego zdarzenia niepożądanego wzrastał w porównaniu z mężczyznami (HR 1,04; p=0,04). Kobiety tak samo często jak mężczyźni były kierowane na koronarografie i tylko nieznacznie rzadziej poddawane angioplastyce wieńcowej (5,2% vs. 5,9%, p=0,06), ale za to istotnie częściej występowały u nich poważne zdarzenia niekorzystne (2,6% vs. 2,0%, p=0,02). Kobiety poddane angioplastyce wieńcowej były rzadziej niż mężczyźni klasyfikowane na podstawie CCTA w grupie choroby wieńcowej wysokiego ryzyka (9,3% vs. 14,3%, p=0,0003) i rzadziej opisywano u nich chorobę wieńcową z istotnymi zwężeniami (44,9% vs. 50,8%, p=0,004). Rzadziej także poddawano je wczesnej rewaskularyzacji (24% vs. 27%, p=0,04), zdefiniowanej jako pomostowanie aortalno-wieńcowe lub angioplastyka wieńcowa w ciągu trzech miesięcy po tomografii naczyń wieńcowych, ponieważ na podstawie CCTA rzadziej rozpoznawano u nich chorobę wieńcową wysokiego ryzyka. Mimo to kobiety poddane wczesnej rewaskularyzacji były obarczone wyższym niż dobrani mężczyźni ryzykiem zgonu lub zawału serca (HR 1,9; p=0,006), niezależnie od czynników ryzyka czy stopnia zaawansowania choroby wieńcowej. Dr Lin dodaje, że badanie potwierdza obserwacje większości kardiologów interwencyjnych.

W podsumowaniu dr Lin stwierdziła, że chociaż mężczyźni i kobiety kierowani są podobnie często do procedur zabiegowych, to starsze kobiety są bardziej narażone na wystąpienie zdarzeń niekorzystnych niż mężczyźni i młodsze kobiety, co sugeruje konieczność intensyfikacji leczenia w tej podgrupie pacjentów. „Pomimo rzadszego poddawania wczesnym procedurom rewaskularyzacyjnym jest jeszcze coś, co czyni starsze kobiety bardziej podatnymi na powikłania choroby wieńcowej” – twierdzi dr Lin. Jedną z możliwości, którą należałoby zweryfikować w dalszych badaniach, jest masa ciała, która przesuwa te kobiety do grupy wyższego ryzyka zdarzeń niekorzystnych, ponieważ przeprowadzona analiza nie była skorygowana o BMI.

Wartość prognostyczna wyniku zero uzyskanego w badaniu wskaźnika zwapnienia tętnic wieńcowych (coronary artery calcium, CAC) była przedmiotem wielu kontrowersji od publikacji wyników badania cząstkowego Coronary Evaluation Using Multidetector Spiral Computed Tomography Angiography Using 64 Detectors (CORE 64), w której wykazano, że brak zwapnień nie zawsze wyklucza obecność zwężeń w naczyniach wieńcowych u pacjentów z objawami.

Dr Todd Villines z Walter Reed Hospital w Waszyngtonie przebadał ze współpracownikami pacjentów ze wskaźnikiem CAC równym zero w populacji rejestru CONFIRM. Badanie opublikowano w Journal of the American College of Cardiology na początku listopada bieżącego roku [1]. Badacze wzięli pod uwagę dane 10 037 objawowych pacjentów bez stwierdzonej choroby wieńcowej, którzy poddani byli jednocześnie CCTA i ocenie wskaźnika CAC. Wskaźnik CAC równy zero miało 51% z nich, a u 84% wykluczono chorobę wieńcową na podstawie CCTA. Wśród pacjentów z chorobą wieńcową u 13% występowały nieistotne zwężenia, u 3,5% istotne, ponad 50-procentowe zwężenia, w tym u 1,4% chorych zwężenia 70-procentowe i większe.

Wynik wskaźnika CAC większy niż zero miał czułość 89% i swoistość 59% dla wykrywania ponad 50-procentowych zwężeń, pozytywna wartość predykcyjna wyniosła 29%, a negatywna 96%. Po średnim okresie obserwacji wynoszącym 2,1 roku nie obserwowano różnic w śmiertelności pomiędzy chorymi z CAC większym niż zero a pacjentami ze wskaźnikiem CAC równym zero bez względu na stopień zaawansowania choroby wieńcowej.

Wśród obserwowanych przez przynajmniej 90 dni po CCTA niekorzystne zdarzenie wystąpiło u 3,9% pacjentów ze wskaźnikiem CAC równym zero i przynajmniej jednym ponad 50-procentowym zwężeniem i u 0,8% pacjentów z CAC równym zero, ale bez choroby wieńcowej w CCTA. Autorzy dodają, że oznaczenie wskaźnika CAC nie zwiększało wartości prognostycznej badania CCTA w ocenie ryzyka wystąpienia złożonego punktu końcowego zdefiniowanego jako zgon, zawał serca i późna rewaskularyzacja.

„Wykazanie zwiększonego odsetka późnych rewaskularyzacji u pacjentów ze wskaźnikiem CAC równym zero oraz 50-procentowym i większym zwężeniem w CCTA bez wpływu na śmiertelność jest zaskakujące” – twierdzi dr Villines. – „Większość pacjentów z zerowym wskaźnikiem CAC i istotnym zwężeniem miała chorobę jednonaczyniową, a w takiej populacji nie wykazano wpływu rewaskularyzacji na długość przeżycia”. Autorzy piszą także, że pacjenci przed badaniem zaliczani byli do populacji niskiego i umiarkowanego ryzyka choroby wieńcowej, więc w celu pełniejszego poznania konsekwencji zakwalifikowania pacjenta do grupy z chorobą wieńcową bez istotnych zwężeń potrzebny będzie dłuższy okres obserwacji.

Na kongresie AHA zaprezentowano jeszcze jedną analizę danych z rejestru CONFIRM. Dr Edward Hulten z Walter Reed Hospital przeanalizował ze współpracownikami ryzyko wystąpienia zdarzenia niepożądanego u 14 320 pacjentów w zależności od przynależności do grupy etnicznej. W badaniu ponad dwie trzecie chorych stanowili biali, 30% Azjaci, kolejne 5% przedstawiciele rasy czarnej i 0,2% Latynosi. Po dwuletnim okresie obserwacji roczne ryzyko zgonu lub zawału serca u pacjentów z istotnymi i nieistotnymi zwężeniami w naczyniach wieńcowych wyniosło odpowiednio 2,6% i 0,7% w populacji białych, zatem obecność istotnych zwężeń zwiększała ryzyko 2,71-krotnie (p<0,001). U Afrykanów skorygowany współczynnik ryzyka wyniósł 4,06 (4,7% vs. 1,1%, p=0,02), a u Azjatów bezwzględny odsetek zdarzeń zarówno w przypadku istotnych, jak i nieistotnych zwężeń był niski i wynosił odpowiednio 0,1% i 0,9%, przy czym różnica ryzyka w tej podgrupie była największa (HR 6,80; p<0,001). Badanie nie miało wystarczającej mocy do oceny różnic pomiędzy pacjentami przynależącymi do poszczególnych grup etnicznych.