Vancouver, Kolumbia Brytyjska, Kanada. Z przeprowadzonego przeglądu rejestru PARADIGM, w którym analizowano zlecanie przez lekarzy rodzinnych leków kardiologicznych ponad 3 tysiącom zdrowych Kanadyjczyków w średnim wieku, wynika, że niemal 14% z nich przepisano kwas acetylosalicylowy. Pytanie za sto punktów: dlaczego?

Doktor Milan Gupta (Canadian Cardiovascular Research Network, Brampton, Ontario), prezentując wyniki analizy podczas Canadian Cardiovascular Congress 2011, przypomniał słuchaczom, że w kanadyjskich wytycznych dotyczących leczenia przeciwpłytkowego najwcześniej przestano zalecać rutynowe stosowanie kwasu acetylosalicylowego u osób bez udokumentowanej choroby naczyń. W wytycznych tych pozostawiono małe pole manewru, ponieważ stwierdza się, że „w szczególnych okolicznościach u mężczyzn i kobiet bez udokumentowanej choroby naczyń z dużym ryzykiem jej wystąpienia oraz małym ryzykiem wystąpienia krwawienia można rozważyć stosowanie kwasu acetylosalicylowego w dawce 75–162 mg na dzień”. Jest to zalecenie klasy IIb z poziomem wiarygodności danych C.

PARADIGM był ogólnokrajowym rejestrem obserwacyjnym w Kanadzie, który obejmował 3015 ogólnie zdrowych dorosłych w średnim wieku leczonych przez lekarzy rodzinnych. Nie obejmował chorych na cukrzycę lub chorobę naczyń. Z przeglądu stosowanych leków wynika, że około 11% osób przyjmowało inhibitor konwertazy angiotensyny (ACE-I), kolejne 11% przyjmowało antagonistę receptora angiotensyny (ARB). Skala stosowania β-adrenolityków oraz antagonistów kanału wapniowego (CCB) była niewielka. Mniej więcej 15% chorych przyjmowało lek moczopędny oraz 13,5% kwas acetylosalicylowy.

 

Niniejsza analiza miała pomóc w zrozumieniu, dlaczego tym pacjentom przepisuje się kwas acetylosalicylowy – powiedział heartwire dr Gupta. W analizie czynników ryzyka wystąpienia chorób układu krążenia u pacjentów, którym przepisywano kwas acetylosalicylowy, wykazano, że byli oni znacznie starsi, częściej palili tytoń i/lub mieli obciążający wywiad rodzinny w kierunku chorób układu krążenia, a także wyższy wskaźnik masy ciała (body mass index, BMI) oraz większy obwód talii w porównaniu z pacjentami nieprzyjmującymi kwasu acetylosalicylowego. W grupie przyjmującej kwas acetylosalicylowy nadciśnienie tętnicze występowało ponad dwukrotnie częściej niż w grupie go niestosującej. Jednak, jak wykazał dr Gupta, wartości oznaczeń biomarkerów, które mogą być bardziej przydatne w wykrywaniu wyższego ryzyka choroby naczyń: LDL, glukozy na czczo oraz HbA_1c, były takie same w obu grupach.

Milan Gupta i wsp. porównali następnie wyniki w skali Framingham, sprawdzając, czy mają one wpływ na decyzję o przepisywaniu kwasu acetylosalicylowego przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Rzeczywiście, średnie zmodyfikowane wyniki były istotnie wyższe w grupie przyjmującej kwas acetylosalicylowy niż w grupie go niestosującej.

Jednak po podzieleniu pacjentów na grupy z niskim, umiarkowanym i wysokim ryzykiem mniej niż jedna piąta pacjentów należała do grupy wysokiego ryzyka w skali Framingham.

Wynik w skali Framingham	ASA, n=406 (%)	Bez ASA, n=2609 (%)	p
Średnia	22,3	13,5	<0,00001
Niskie ryzyko	34,2	53,4	<0,00001
Umiarkowane ryzyko	47,8	34,5	<0,00001
Wysokie ryzyko	18,0	12,2	<0,00001

 

„Widzimy, że ponad 80% pacjentów, którym lekarze podstawowej opieki zdrowotnej przepisywali kwas acetylosalicylowy, należało do grupy o niskim lub umiarkowanym ryzyku według skali Framingham” – powiedział heartwire dr Gupta. W analizie różnic płci pacjentów, którym przepisywano kwas acetylosalicylowy, Gupta i wsp. odnotowali, że u kobiet występowały nieco wyższe stężenia LDL i HbA_1c, lecz ogólnie zanotowano u nich niższą wartość średniego zmodyfikowanego wyniku w skali Framingham niż u mężczyzn, a ponad 77% kobiet w porównaniu z 43% mężczyzn należało do grupy z niskim i umiarkowanym ryzykiem wg skali Framingham.

Milan Gupta podkreśla, że to ważne, gdyż większość dyskusji dotyczących stosowania kwasu acetylosalicylowego skupiła się na różnicach między płciami wpływających na ryzyko stosowania kwasu acetylosalicylowego, które w przypadku kobiet wyraźnie przewyższało korzyści. U większości kobiet otrzymujących kwas acetylosalicylowy w rejestrze PARADIGM występowało niskie lub umiarkowane ryzyko wystąpienia choroby naczyń.

 

W rozmowie z heartwire dr Gupta wyraził przypuszczenie, że obecność nadciśnienia tętniczego może częściowo wyjaśniać, dlaczego lekarze rodzinni przepisują kwas acetylosalicylowy. „Może to być efekt stosowania naszych wytycznych dotyczących nadciśnienia tętniczego i wyników badania HOT. Dawniej sugerowano, że może to być korzystne, ale nie potwierdzono tego w kolejnych badaniach stosowania kwasu acetylosalicylowego w populacji ogólnej z nadciśnieniem tętniczym i bez niego”. Dodał, że w niektórych międzynarodowych wytycznych również zalecano stosowanie kwasu acetylosalicylowego w prewencji pierwotnej u osób z cukrzycą lub z chorobą naczyń obwodowych, mimo niekorzystnych lub obojętnych wyników w tych grupach.

„Wyniki dotyczące stosowania kwasu acetylosalicylowego przemawiają za jednym z ogólnych wniosków z badania PARADIGM: niestety, lekarze rodzinni w niezadowalający sposób oceniają ryzyko w prewencji pierwotnej. Na przykład wiemy, że skalę ryzyka, taką jak skala Framingham, stosuje się bardzo rzadko w praktyce klinicznej, i nawet gdy lekarze potwierdzają jej stosowanie, to wykorzystują ją w niewłaściwy sposób” – powiedział heartwire dr Gupta. – „Podejrzewam, że lekarze rodzinni pobieżnie oceniają ryzyko, mówiąc: jest pan starszy i ma pan wysokie ciśnienie krwi, więc przepiszę kwas acetylosalicylowy” – stwierdził. Dodał, że większość kardiologów w Kanadzie nie bierze czynnego udziału w prewencji pierwotnej – zostają nią obarczeni lekarze rodzinni, którzy powoli wprowadzają do praktyki wytyczne prewencji chorób układu krążenia.

„Istnieje potrzeba lepszego sposobu edukowania lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, dotyczącego wyraźnych wskazań do stosowania kwasu acetylosalicylowego – czyli w prewencji wtórnej oraz u pacjentów z cukrzycą i wieloma czynnikami ryzyka, ale także bardzo wyraźnych przeciwwskazań do stosowania kwasu acetylosalicylowego – czyli u osób z niskim ryzykiem wystąpienia chorób układu krążenia. Z naszych danych jasno wynika, że te zalecenia nie zostały w pełni przyjęte”.

Milan Gupta zwrócił również uwagę, że opinia publiczna nie zna aktualnych zaleceń dotyczących stosowania kwasu acetylosalicylowego w prewencji pierwotnej: badaniem objęto tylko pacjentów, którym lekarze przepisali kwas acetylosalicylowy, ale nie tych, którzy przyjmują go samodzielnie, licząc na zmniejszenie ryzyka wystąpienia chorób w przyszłości. „Jest to więc prawdopodobnie wierzchołek góry lodowej, obejmujący ludzi stosujących kwas acetylosalicylowy w prewencji chorób układu krążenia. U wielu z nich nie jest to konieczne”.