Orlando, Floryda. Zdaniem specjalistów zajmujących się terapią otyłości edukacja nie jest wystarczającym narzędziem do powstrzymania epidemii otyłości. Podczas kongresu Obesity 2011 trzech ekspertów prowadziło dyskusję na temat roli stylu życia, farmakoterapii i leczenia chirurgicznego w walce z otyłością.

Według dr. Johna Mortona (Stanford University, Kalifornia) „w terapii otyłości potrzebne jest działanie na miarę Projektu Manhattan, obejmujące: prewencję, modyfikację stylu życia, farmakoterapię i poprawę wskazań do operacji bariatrycznych”. Z powodu stygmatyzowania otyłości zarówno pacjenci, lekarze, jak i całe społeczeństwo niechętnie wspierają inne sposoby terapii poza dietą i ćwiczeniami. Zdaniem dr. Mortona warunkiem rozwiązania problemu otyłości jest zmiana tego podejścia. Jest on przekonany, że terapia otyłości powinna być priorytetem, wówczas nie byłaby jednym z głównych tematów dyskusji onkologów i kardiologów. Pacjenci zwyczajnie byliby leczeni.

W trakcie dyskusji dr Patrick O'Neil (Medical University of South Carolina, Charleston, Karolina Południowa) stał w obronie roli modyfikacji stylu życia w prewencji i terapii otyłości. „Wszyscy zgadzamy się z faktem, że do zrzucenia i utrzymania wagi konieczne jest ograniczenie ilości kalorii, zmiana nawyków żywieniowych, aktywności fizycznej i całego stylu życia” - powiedział w trakcie dyskusji.

Przyznał, że z wielu znanych nam powodów, w tym również natury fizjologicznej, nie jest to łatwe zadanie przede wszystkim dlatego, że nasze otocznie sprzyja nawykom niekorzystnym z punktu widzenia kontroli masy ciała. Niemniej dr O’Neil podkreślił, iż modyfikacja stylu życia uzupełnia postępowanie droższe i obarczone wyższym ryzykiem, jak operacja bariatryczna oraz farmakoterapia.

Nie są to słowa rzucone na wiatr. National Heart Lung and Blood Institute wyraźnie zaleca przestrzeganie diety, aktywność fizyczną i zmianę nawyków czy stylu życia, nawet jeśli chory będzie miał wskazania do leczenia chirurgicznego lub farmakologicznego. Terapia behawioralna zwiększa bowiem skuteczność leczenia chirurgicznego i farmakologicznego.

Dr O’Neil przytaczał wyniki wielu badań, w tym badania z sibutraminą (Meridia, Abbott Laboratories), w którym wykazano, że sibutramina skutecznie redukuje masę ciała u otyłych chorych, a dodanie do farmakoterapii terapii behawioralnej przynosi korzyści w postaci dodatkowo zgubionych kilogramów.

Dr Morton, mówiąc o korzyściach interwencyjnego leczenia otyłości, podkreślił, że u pacjentów ze wskazaniami do leczenia chirurgicznego konieczna jest modyfikacja stylu życia. „Ogromnym wyzwaniem jest zmiana stylu życia, pracy, jedzenia, spania. Takich pacjentów należy mieć na uwadze. Nie proponowałbym leczenia operacyjnego nikomu, kto nie jest na to wszystko gotowy”.

Dr Caroline Apovian (Boston University, Massachusetts) nie ma przekonania, że monoterapia behawioralna może być skuteczną terapią otyłości u większości chorych. „Obecnie wymagamy aktywności fizycznej i przestrzegania diety przez minimum sześć miesięcy przed stosowaniem leków lub leczeniem operacyjnym. W większości przypadków bez rezultatu” - dodała. - „Dlatego może nie warto czekać, lecz od razu wykonać procedurę, która działa”.

Zdaniem dr Apovian intensywna terapia behawioralna ułatwia redukcję masy ciała, ale jest mało praktyczna w długoterminowej perspektywie. Przytoczyła wyniki randomizowanego badania, w którym chorzy po sześciomiesięcznej terapii odchudzającej, a następnie terapii podtrzymującej - choć początkowo przybrali na wadze mniej niż chorzy bez terapii podtrzymującej - po roku zaczęli ponownie zyskiwać nowe kilogramy [1]. Dr Apovian zwróciła również uwagę na zalecenia Institute of Medicine, które w celu utrzymania masy ciała rekomendują codzienny 90-minutowy wysiłek fizyczny, co z perspektywy osoby otyłej jest mało praktyczne.

„Stworzyliśmy świat, w którym łatwo przybrać na wadze” - podsumowuje dr Apovian. - „Jak możemy to zmienić? Zamknąć restauracje serwujące dania typu fast food? Bez problemu każdy z człowiek zjada 3000 lub więcej kalorii w ciągu doby, więc dlaczego mamy ich torturować? Są ludzie, którzy nie potrafią zmienić sposobu życia, egzystując w takim świecie, a skoro uważamy otyłość za chorobę, powinniśmy ją odpowiednio leczyć”.

Leki w terapii otyłości przeżywają trudny okres na rynku amerykańskim. W ostatnim czasie FDA odrzuciła rejestrację preparatu Contrave (Orexigen Therapeutics), złożonego z naltreksonu oraz bupropionu HCL, mimo dobrej rekomendacji doradców FDA. Lorkaserin (Arena Pharmaceuticals) oraz fentermina/topiramat o kontrolowanym uwalnianiu (sugerowana nazwa: Qnexa, Vivus) nie otrzymały pozytywnych recenzji zespołu doradczego FDA.

Mimo ostatnich niepowodzeń dr Apovian, zaangażowana w badania wielu leków do walki z otyłością, przekonuje, że w najbliższej przyszłości farmakoterapia odegra kluczową rolę w terapii otyłości i, być może, wyprze leczenie chirurgiczne, które jest poza wskazaniami u większości pacjentów. Jej zdaniem większość otyłych Amerykanów potrzebuje czegoś pomiędzy dietą i ćwiczeniami a operacją wyłączenia żołądkowego (bypass żołądkowy) lub założenia opaski żołądkowej (Lap-Band, Allergan).

Aktualnie wykonywane operacje i przyrządowe techniki terapii otyłości mają na celu zmianę percepcji sytości i apetytu. Dr Apovian uważa, że lepsze zrozumienie hormonalnej i nerwowej regulacji apetytu pozwoli na większe bezpieczeństwo farmakoterapii otyłości.

„Do tego czasu, pracując nad złożoną farmakoterapią otyłości, możemy stosować metody bezpieczniejsze i mniej agresywne od chirurgii, jak opaska żołądkowa lub rękaw wewnątrzjelitowy (EndoBarrier, GI Dynamics). Będą one nam służyć do momentu odkrycia połączeń leków pozwalających na osiągnięcie wyników porównywalnych z chirurgią. W walce z zaawansowaną otyłością pozostaje nam jedynie chirurgia” – dodała dr Apovian.

Na koniec stwierdziła, że farmakoterapia i leczenie chirurgiczne tylko zapoczątkowują proces utraty masy ciała, ostatecznie pacjent musi zmodyfikować swój styl życia. W tym jednak pomogą mu zarówno leki, jak i zabieg.

Wszyscy eksperci, dr O'Neil, dr Morton oraz dr Apovian, są przekonani o konieczności leczenia otyłości. Uważa się, że już sama modyfikacja stylu życia może być skuteczna u chorych, u których zidentyfikujemy zagrożenie ciężką otyłością. Eksperci potwierdzają, że w najbliższej przyszłości będziemy mieli do czynienia z chorymi z zaawansowaną otyłością wymagającymi intensywnych działań. Dr Morton przyznał, że tylko kilka procent chorych mogących potencjalnie odnieść korzyści z operacji bariatrycznych zostaje im ostatecznie poddanych.

Jego zdaniem zbyt wiele ludzi ze wskazaniami do operacji nie jest leczonych inwazyjnie. „Potrzebujemy lepszego dostępu do służby zdrowia, aby część zmian móc wprowadzić odpowiednio wcześnie i ocenić, czy działają” - powiedział dr Morton.