Fort Lauderdale, Floryda. Nowe wyniki retrospektywnego badania wskazują, że chirurgiczne leczenie niedomykalności zastawki mitralnej przy infekcyjnym zapaleniu wsierdzia jest bezpieczne. Jednakże, wobec braku danych dużych, kontrolowanych badań, większość ekspertów nadal wątpi, czy wczesny zabieg chirurgiczny u tych pacjentów poprawi ich rokowanie [1].

Podczas ostatniego dorocznego spotkania Society for Thoracic Surgeons (STS) 2010, dr Matthew Romano (University of Michigan, Ann Arbor) zaprezentował wyniki leczenia 126 pacjentów z aktywnym zapaleniem wsierdzia, poddanych zabiegowi naprawczemu zastawki mitralnej przed zakończeniem sześciotygodniowej kuracji antybiotykiem. „Zgodnie z przyjętym zwyczajem przedłużoną dożylną antybiotykoterapię trwającą 6–8 tygodni stosuje się w celu sterylizacji pola operacyjnego, co obniża ryzyko infekcji protezy, a wczesny zabieg chirurgiczny wykonuje się jedynie w przypadku trwającej sepsy, nieskutecznej antybiotykoterapii oraz zaostrzenia przebiegu przewlekłej niewydolności serca”. Dr Romano powiedział także: „Ostatnio obserwuje się zmianę dotychczasowego podejścia z tendencją do wcześniejszych zabiegów chirurgicznych przy infekcyjnym zapaleniu wsierdzia w obrębie zastawki mitralnej, co może obniżyć ryzyko wczesnych i późnych zgonów oraz poprawić efekty operacji naprawczej”.

Wszyscy uczestnicy badania byli hospitalizowani i podczas zabiegu operacyjnego kontynuowali antybiotykoterapię z powodu infekcyjnego zapalenia wsierdzia. Średni czas od przyjęcia do szpitala do zabiegu chirurgicznego wyniósł w tej grupie 6 dni i mieścił się w przedziale 2–33 dni. Średnia frakcja wyrzutowa lewej komory serca (LVEF) wynosiła przed operacją 54%, klasa niewydolności serca wg NYHA wyniosła średnio 3,4, a 6% pacjentów było w stanie wstrząsu kardiogennego.

Operację naprawczą zastawki mitralnej przeprowadzono u 56% pacjentów, co zdecydowanie przekracza 15% przypadków zarejestrowanych w narodowej bazie danych STS z wczesną i/lub aktywną postacią zapalenia wsierdzia. Ogólna śmiertelność okołozabiegowa wyniosła 8,9%. Śmiertelność wśród pacjentów poddanych zabiegowi naprawczemu samej zastawki mitralnej wyniosła 4,8%, a przy równoczesnym zabiegu naprawczym zastawki aortalnej – 4,6%.

W grupie pacjentów, u których – zdaniem chirurga – operacja naprawcza była niemożliwa do przeprowadzenia i zdecydowano o wymianie całej zastawki mitralnej, śmiertelność wyniosła 14%, a w przypadku równoczesnego zabiegu naprawczego zastawki aortalnej śmiertelność wyniosła 17%. Podgrupę pacjentów o najwyższej śmiertelności stanowili chorzy poddani reoperacji z powodu infekcyjnego zapalenia wsierdzia z wszczepioną wcześniej protezą zastawki.

Romano zauważył, że pomimo nieprawidłowości w badaniu TK głowy wykrytych u 40% pacjentów, udar wystąpił tylko u jednej osoby. „Wyniki sugerują, że pomimo obecności zmian zauważonych w wynikach badań TK i MRI, częstość pooperacyjnego udaru krwotocznego lub innych powikłań neurologicznych była stosunkowo niska. Dlatego wydaje się, że wczesna operacja może zmniejszyć ryzyko zatorów ogólnoustrojowych i uszkodzenia zastawki, jak również przyczynić się do poprawy efektów operacji naprawczej”.

 

Dr James Gammie (University of Maryland, Baltimore), poproszony z widowni o komentarz do wyników badania powiedział, że odzwierciedlają one doświadczenia z pacjentami z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia w jego ośrodku. „Całkowita śmiertelność pacjentów przyjętych do szpitala z powodu infekcyjnego zapalenia wsierdzia lewej części serca pozostaje wysoka i wynosi około 30%. Z tego względu wybór odpowiedniego momentu na wykonanie operacji stanowi najlepszy sposób na obniżenie śmiertelności.

„Pacjentów naprawdę można wcześnie operować, a takie postępowanie pozwala uniknąć powikłań zakrzepowo-zatorowych i najprawdopodobniej zwiększyć szanse naprawy zastawki mitralnej” – powiedział Gammie.

Jednakże, kilku ekspertów, którzy wypowiedzieli się na temat badania dla portalu heartwire stwierdziło, że dowody nie są wystarczające na to, aby zabieg operacyjny po kilkudniowej terapii antybiotykami stał się preferowaną strategią postępowania przy zapaleniu wsierdzia w obrębie zastawki mitralnej.

Dr David Bach (University of Michigan, Ann Arbor) powiedział portalowi heartwire: „Powszechna świadomość oraz obowiązujące standardy postępowania wskazują, że infekcyjne zapalenie wsierdzia jest chorobą uleczalną farmakologicznie, a leczenie chirurgiczne zarezerwowane jest dla przypadków niepowodzenia farmakoterapii oraz powikłań zapalenia wsierdzia. Wobec braku randomizowanego badania wykazującego przewagę wczesnego zabiegu oraz korzystnego wpływu na rokowanie, zmiana dotychczasowego sposobu postępowania nie wydaje się uzasadniona.

„Głównymi przesłaniami [wynikającymi z tego badania] są: możliwość wykonania wczesnego zabiegu operacyjnego na zastawce mitralnej – jeśli istnieją takie wskazania – podczas trwającej, 6-tygodniowej antybiotykoterapii infekcyjnego zapalenia wsierdzia oraz zwiększone prawdopodobieństwo powodzenia wczesnego zabiegu naprawczego zastawki mitralnej" – powiedział dr Bach. „Potrzeba jednak więcej danych zanim ostatecznie stwierdzi się, że wczesna strategia jest skuteczniejsza w leczeniu infekcyjnego zapalenia wsierdzia".

Dr Robert Siegel (Cedars-Sinai Heart Institute, Los Angeles, Kalifornia) sugeruje, że zabiegów chirurgicznych z badania nie powinno uznawać się za „wczesne”. Pacjenci włączeni do badania byli średnio w III–IV klasie niewydolności serca wg NYHA, co już samo w sobie stanowi wskazanie do operacji. „Jeśli wszyscy pacjenci byliby w klasie IV, wtedy nie byłaby to „wczesna” operacja” – powiedział. „To są obowiązujące wytyczne, a nie coś nowego”. Podkreślił również, że pacjenci z przetrwałą infekcją oraz zatorowością powinni być też operowani według obowiązujących wytycznych, ale z omawianego badania nie wynika, ilu pacjentów spełniało powyższe kryteria. 

Dr Maurice Sarano (Mayo Clinic, Rochester, Minnesota) powiedział portalowi heartwire, że ponieważ infekcyjne zapalenie wsierdzia stanowi stan złożony klinicznie, trudno jest odnosić ogólne wyniki badania do jakiejkolwiek podgrupy pacjentów. Do badania włączono pacjentów ze współistniejącymi chorobami aorty lub bez, pacjentów z zapaleniem wsierdzia sztucznej lub własnej zastawki mitralnej, a jednocześnie posiewy krwi nie wykazały, ilu pacjentów nadal miało infekcje – stwierdził dr Sarano.

„Nie można przeprowadzić ujednoliconego badania pacjentów z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia bez współpracy pomiędzy różnymi ośrodkami, co pozwala zwiększyć liczebność badanej populacji, a potem wydzielić odpowiednie podgrupy. Duże, wieloośrodkowe badanie dotyczące operacji naprawczych zastawki mitralnej u pacjentów z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia wymaga lepszej współpracy pomiędzy badaczami chorób zakaźnych wyspecjalizowanych w zapaleniu wsierdzia i naukowcami zajmującymi się chirurgią zastawek" – podsumował dr Sarano.

 

1.      Romano MA, Haft JW, Patel HJ, et al. Early repair for mitral endocarditis. Society for Thoracic Surgeons 2010 Annual Meeting; January 26, 2010; Fort Lauderdale, FL.