Cleveland, Ohio, USA. Na podstawie wyników metaanalizy, opublikowanej 8 grudnia 2011 r. w internetowym wydaniu Stroke, wykazano, że rozpoczęcie terapii hipotensyjnej już w stanie przednadciśnieniowym wiąże się z 22-proc., istotną statystycznie redukcją ryzyka wystąpienia udaru mózgu. Główny autor publikacji dr Ilke Sipahi (Case Western Reserve University, Cleveland, Ohio) podkreślił, iż redukcja udarów mózgu była niepodważalna i istotna klinicznie we wszystkich klasach analizowanych leków hipotensyjnych. „Wykazaliśmy to dla antagonistów enzymu konwertującego (ACE inhibitors, ACEI), antagonistów receptora wapniowego (calcium-channel blockers, CCB), w pewnym zakresie również dla antagonistów receptora angiotensyny (angiotensin-receptor blockers, ARB) – stwierdził w wywiadzie Sipahi. – „To potwierdza słuszność naszych wyników. Ryzyko zostało naprawdę zmniejszone”.

Zdaniem Sipahiego w świetle wyników badania nie należy zmieniać dotychczasowych wytycznych dotyczących terapii nadciśnienia. „Jest bowiem mało realne, abyśmy mogli rozpoczynać i zalecać leczenie nadciśnienia każdemu pacjentowi na etapie stanu przednadciśnieniowego. Uważam jednak, że wyniki naszej pracy zasługują na intensywną dyskusję w środowisku lekarskim”.

Stan nadciśnieniowy jest definiowany jako wartość ciśnienia skurczowego 120–139 mmHg, a rozkurczowego 80–89 mmHg. Wytyczne zalecają utrzymanie ciśnienia tętniczego £140/90 mmHg.

 

Do metaanalizy włączono 16 kontrolowanych badań z randomizacją o łącznej liczbie 70 664 uczestników. Wstępnym warunkiem kwalifikacji badania do metaanalizy była obecność pacjentów z wyjściowym średnim ciśnieniem skurczowym w zakresie 120–140 mmHg i rozkurczowym poniżej 90 mmHg. Do pozostałych kryteriów włączenia należała obecność co najmniej jednego preparatu kontrolnego w grupie leczonej placebo, analiza pod kątem częstości udarów mózgu, stosowanie terapii hipotensyjnej.

W ośmiu badaniach oceniano działanie ACEI, w czterech – ARB, w dwóch – CCB, w jednym – CCB i ACEI, w jednym – ACEI i (lub) CCB. We wszystkich z wyjątkiem dwóch badań (I-PRESERVE, ABCD) prowadzonych metodą ślepej próby zarówno pacjenci, jak i badacze byli zaślepieni. Na podstawie analizy wykazano, iż w porównaniu z chorymi otrzymującymi placebo u pacjentów przyjmujących leki hipotensyjne stwierdzono 22-proc. redukcję ryzyka wystąpienia udaru mózgu (ryzyko względne: 0,78, 95% CI: 0,71–0,86; p<0,000001).

Aby wykluczyć zdeterminowanie wyników przez jedno z badań, przeprowadzono analizę typu „one-study-out”. Potwierdzono, iż niezależnie od wyłączonego badania wyniki pozostawały statystycznie istotne. Różnice w częstości występowania udarów były istotnie mniejsze u pacjentów z wyjściowymi wartościami ciśnienia tętniczego poniżej 130/85 mmHg.

 

Niższe ryzyko wystąpienia udarów stwierdzono dla wszystkich klas leków. U pacjentów otrzymujących ACEI lub CCB redukcja ryzyka wystąpienia udaru mózgu w porównaniu z placebo wyniosła 25%, a dla ARB – około 15%. Autorzy pracy nie znaleźli publikacji porównujących stosowanie leków alfa-adrenolitycznych, beta-adrenolitycznych oraz diuretyków w stanie przednadciśnieniowym.  

Wielkość redukcji ryzyka była niezależna od wyjściowej wartości ciśnienia tętniczego, wyjściowego ryzyka wystąpienia udaru, nadciśnienia tętniczego w wywiadzie, średniej wieku i cukrzycy w wywiadzie. Stopień redukcji ryzyka nie korelował również z wielkością redukcji ciśnienia tętniczego.

Stan przednadciśnieniowy jest stosunkowo powszechny, występuje w około 40% populacji w zależności od płci, wieku i grupy etnicznej. Z uwagi na brak prospektywnych badań z randomizacją, oceniających wpływ terapii hipotensyjnej w stanie przednadciśnieniowym na ryzyko wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych, nie zaleca się takiego postępowania.

Z analizy wynika, iż leczenie 169 chorych z powodu stanu przednadciśnieniowgo pozwala uniknąć jednego udaru po 4,3 roku terapii. Zdaniem dr Sipahiego nie jest to imponująca liczba, jednak przeważająca nad skutecznością statyn w prewencji udarów. Oszacowano, że aby uniknąć jednego udaru, 642 chorych musi przyjmować statyny przez pięć lat. Dlatego też pod względem kosztów i skuteczności leki hipotensyjne w stanie przednadciśnieniowym przewyższają statyny. Rozpoczęcie terapii hipotensyjnej przy wartościach ciśnienia w zakresie 120–139 mmHg należy rozważyć w stanie przednadciśnieniowym u pacjentów z grupy dużego ryzyka, np. dodatkowo z nikotynizmem, cukrzycą i hiperlipidemią w wywiadzie.

Dr Sipahi zwrócił uwagę, iż podstawowym ograniczeniem tej strategii są bardzo duże koszty. Ponadto przypomniał o działaniach niepożądanych terapii hipotensyjnej (np. hiperkaliemii, hipotensji, zawrotach głowy), na które szczególnie narażone są osoby starsze.

W analizie nie wykazano istotnej statystycznie różnicy w częstości występowania zawałów serca. Najrzadziej obserwowano tendencję w kierunku redukcji liczby zawałów, o czym w głównej mierze zdecydowały badania w populacji pacjentów z grupy dużego ryzyka leczonych ACEI (np. HOPE i EUROPA).

 

Poproszony o komentarz dr Richard Atkinson (Sutter Medical Center, Sacramento, Kalifornia) powiedział, iż badanie potwierdza silną zależność między ciśnieniem tętniczym a ryzykiem wystąpienia udaru mózgu. Podkreślił również, że wyniki powinny skłonić nas do zmniejszania ryzyka nawet u osób z niskim ciśnieniem tętniczym. „W świetle wyników tego badania nie tyle powinniśmy leczyć pacjentów z ciśnieniem tętniczym rzędu 125 mmHg, ile pamiętać o możliwościach działań pozamedycznych. Ćwiczenia, redukcja masy ciała, kontrola spożycia alkoholu i soli mogą poprawić rokowanie pacjentów” – powiedział dr Atkinson.

Chociaż analiza potwierdza zasadność wprowadzenia pojęcia stanu przednadciśnieniowego, nie wydaje mu się jednak, że powinna przełożyć się na zmianę aktualnych rekomendacji dotyczących rozpoczęcia leczenia hipotensyjnego, dodał dr Atkinson. Na koniec podkreślił, iż analiza dotyczy prewencji pierwotnej, nie wtórnej, a przedmiotem badań wciąż jest określenie bezpieczeństwa terapii hipotensyjnej po przebytym udarze mózgu.

 

Piśmiennictwo

1. Sipahi I, Swaminathan A, Natesan V, et al. Effect of antihypertensive therapy on incident stroke in cohorts with prehypertensive blood pressure levels: A meta-analysis of randomized controlled trials. Stroke 2011; DOI: 10.1161/STROKEAHA.111.636829. Available at: http://stroke.ahajournals.org