Pekin, Chiny. Duże badanie porównawcze oceniające czynniki ryzyka wystąpienia udaru mózgu wykazało, że 90% ryzyka udaru mózgu związane jest z dziesięcioma czynnikami ryzyka, a wśród modyfikowalnych czynników ryzyka, niezależnie od typu udaru, najważniejszym jest nadciśnienie tętnicze. Jest to szczególnie groźny czynnik ryzyka krwawienia śródczaszkowego [1].

„Duża część wiedzy o udarze mózgu została ekstrapolowana z badań nad chorobami serca i na pewno czynniki ryzyka obu chorób są takie same, natomiast siła ich wpływu jest inna”, wyjaśnia główny badacz dr Martin O'Donnell (McMaster University, Hamilton, Ontario, Kanada) w rozmowie z heartwire. „Przeszliśmy przez etapy, kiedy uważaliśmy, że czynniki ryzyka chorób serca i udaru mózgu są różne, oraz kiedy byliśmy przekonani, że są takie same. Istotne jest, że ich identyfikacja pozwoli zredukować ryzyko udaru mózgu, a niektóre z nich wydają się ważniejsze, niż sądzono”.

Wyniki badania znanego pod nazwą INTERSTROKE zostały zaprezentowane w tym tygodniu podczas Światowego Kongresu Kardiologicznego (World Congress of Cardiology, WCC) 2010 i opublikowane online 18 czerwca 2010 r. w magazynie Lancet. Podobnie jak wcześniej publikowane badanie INTERHEART dotyczące choroby wieńcowej, kierowane przez dr. Salima Yusufa (McMaster University, Hamilton, Ontario, Kanada), które zidentyfikowało dziewięć modyfikowalnych czynników ryzyka odpowiedzialnych za 90% przypadków wystąpienia choroby, obecne badanie wykazało, że wiele przypadków udaru mózgu można przewidzieć, a względnie proste kryteria, na przykład pomiar ciśnienia tętniczego, mogą przyczynić się do zmniejszenia częstości występowania choroby.

„W przypadku zawału serca, gdzie – w przybliżeniu – za 50% ryzyka odpowiedzialne są lipidy, konieczna jest analiza ich stężeń we krwi, co może być niemożliwe w warunkach ograniczonego budżetu – twierdzi O'Donnell. – Ciśnienie tętnicze to coś zupełnie innego. Można pouczyć pacjenta, że jest narażony na czynnik ryzyka, który łatwo ocenić w każdych warunkach, co więcej – taka ocena nie wymaga od personelu medycznego dużego doświadczenia. Ten czynnik ryzyka może być modyfikowany za pomocą leków generycznych oraz, na poziomie populacji, poprzez działania zmierzające chociażby do redukcji spożycia soli kuchennej”.

Podczas tegorocznego WCC organizatorzy i prowadzący prezentacje skupili się nad kwestią globalnego nasilenia występowania udarów mózgu, zaznaczając, że dotykają one nieproporcjonalnie częściej mieszkańców krajów o małym i średnim przychodzie. Dla przykładu, śmiertelność z powodu udaru mózgu w krajach o małym i średnim przychodzie stanowi ponad 85% całkowitej światowej śmiertelności z tego powodu. Wpływ poszczególnych czynników ryzyka na występowanie udaru mózgu nie jest do końca zbadany, szczególnie w krajach o małym przychodzie, ponieważ większość danych z badań klinicznych pochodzi z krajów rozwiniętych lub zachodnich.

INTERSTROKE jest standaryzowanym badaniem porównawczym, którego celem jest ocena istotności czynników ryzyka najczęstszych podtypów udaru mózgu w różnych regionach. Łącznie do analizy włączono 3000 pacjentów z pierwszym w życiu ostrym udarem mózgu i 3000 osób w grupie kontrolnej z 22 krajów. Spośród pacjentów z udarem mózgu tylko 14% pochodziło z krajów o dużym dochodzie, podczas gdy 81% pochodziło z południowo-wschodniej Azji, Indii lub Afryki.

Ogólnie nadciśnienie tętnicze zgłaszane przez samych pacjentów było najbardziej znaczącym czynnikiem ryzyka – większym w przypadku krwawienia śródczaszkowego niż udaru niedokrwiennego. Nadciśnienie tętnicze w wywiadach było związane z ponad 2,5-krotnie większym ryzykiem udaru mózgu. Po zastosowaniu ściślejszej definicji nadciśnienia tętniczego, stanowiącego kombinację nadciśnienia zgłaszanego przez samych pacjentów lub wartości ciśnienia tętniczego powyżej 160/90 mm Hg, siła zależności wzrastała.

Aktywny nikotynizm, otyłość brzuszna, nieprawidłowa dieta i brak aktywności fizycznej w połączeniu z nadciśnieniem tętniczym odpowiadają za 80% całkowitego ryzyka wystąpienia udaru mózgu, wpływając na 80% ryzyka udaru niedokrwiennego i 90% ryzyka krwotoku śródczaszkowego. Po uwzględnieniu dodatkowych czynników ryzyka, takich  jak cukrzyca, spożywanie alkoholu, czynniki psychosocjalne oraz stosunek stężeń apolipoproteiny B do apolipoproteiny A1 oraz sercowych czynników ryzyka (migotanie lub trzepotanie przedsionków, wcześniejszy zawał serca lub wada zastawkowa), to te dziesięć czynników ryzyka jest odpowiedzialne za 90% ryzyka wystąpienia udaru mózgu. Nadciśnienie tętnicze, nikotynizm, otyłość brzuszna, nieprawidłowa dieta i spożywanie alkoholu były najważniejszymi czynnikami ryzyka krwawienia śródczaszkowego.

INTERSTROKE: Ryzyko przypisane populacji dla najczęstszych czynników ryzyka 

Czynnik ryzyka	Ryzyko przypisane populacji, % (99% CI)
Nadciśnienie tętnicze	34,6 (30,4–39,1)
Palenie papierosów	18,9 (15,3–23,1)
Współczynnik talia–biodra (2. tercyl vs. 1. tercyl)	26,5 (18,8–36,0)
Żywieniowa skala ryzyka (2. tercyl vs. 1. tercyl)	18,8 (11,2–29,7)
Regularna aktywność fizyczna *	28,5 (14,5–48,5)
Cukrzyca	5,0 (2,6–9,5)
Spożywanie alkoholu	3,8 (0,9–14,4)
Sercowe czynniki ryzyka	6,7 (4,8–9,1)
Stosunek stężeń apolipoprotein B i A1 (tercyl 2. vs. tercyl 1.)	24,9 (15,7–37,1)
Czynniki psychologiczne
Stres	4,6 (2,1–9,6)
Depresja	5,2 (2,7–9,8)

^*Ze względu na ochronny wpływ wysiłku fizycznego, ryzyko populacyjne odnosi się do osób, które nie stosują regularnego wysiłku fizycznego

 „Naszym celem było sprawdzenie, czy te dziewięć czynników ryzyka są równie istotne w przypadku udaru mózgu – powiedział O'Donnell. – Przed badaniem INTERHEART uważano, że od 30 do 40% ryzyka odpowiedzialnego za zawał serca pozostaje niewyjaśnione. Ponadto niektórzy sądzili, że około 30% ryzyka wystąpienia udaru mózgu pozostaje nieustalone, i postulowali sięganie po wiele różnych markerów, czynników genetycznych, itp. Obecnie wykazaliśmy, że opisane czynniki ryzyka, znane lub sugerowane jako ważne, zostały kwantyfikowane i mogą być rozpowszechnione na inne regiony świata”.

Dr O'Donnell stwierdził w wywiadzie dla heartwire, że badania epidemiologiczne nie wykazały dotychczas znaczącej zależności między całkowitym poziomem cholesterolu a ryzykiem wystąpienia udaru mózgu. Badanie INTERSTROKE potwierdziło te ustalenia. W tej analizie badacze nie stwierdzili zależności między cholesterolem całkowitym i nie-HDL a występowaniem udaru niedokrwiennego. Co ciekawe, redukcja ryzyka udaru niedokrwiennego związana z podwyższonym stężeniem apolipoproteiny A1 i cholesterolu frakcji HDL przeważała nad wzrostem ryzyka na skutek podwyższonego stężenia apolipoproteiny B lub cholesterolu nie-HDL.

Zdaniem dr. O'Donnella najważniejszą informacją płynącą z badania jest istotność ciśnienia tętniczego. W badaniu INTERHEART udział nadciśnienia tętniczego w ryzyku wystąpienia choroby wieńcowej wynosił 18%, a w przypadku udaru mózgu był on prawie podwojony. O'Donnell radzi klinicystom przyjęcie za cel prawidłowej kontroli ciśnienia tętniczego oraz przekonuje do prowadzenia działań, przyczyniających się do obniżenia ciśnienia tętniczego na poziomie populacji. Oprócz tych czynników ryzyka, rezygnacja z palenia papierosów, redukcja masy ciała, aktywność fizyczna i prawidłowa dieta – „wszystko, do czego przekonywały nas mamy” – są wysoce rekomendowane, stwierdził.

W artykule redakcyjnym towarzyszącym opublikowanemu badaniu [2] dr Jack Tu (University of Toronto, Ontario, Kanada) zaznacza, że identyfikacja przyczyn udaru mózgu w różnych regionach świata jest trudnym zadaniem. Autorzy badania INTERSTROKE nie byli pewni, czy takie badanie można przeprowadzić, ponieważ do potwierdzenia udaru mózgu i typu udaru konieczne są badania obrazowe.

Dr Tu zaznacza, że wyniki badania INTERSTROKE potwierdzają, że nadciśnienie tętnicze, dobrze znany czynnik ryzyka w rozwiniętych krajach, ma istotne znaczenie również w krajach rozwijających się. „Te wyniki są szczególnie ważne, ponieważ pokazują instytucjom odpowiedzialnym za ochronę zdrowia w poszczególnych regionach potrzebę wykonywania badań screeningowych w ogólnej populacji w celu wyszukiwania osób z wysokimi wartościami ciśnienia tętniczego i – w razie konieczności – rozpoczynania leczenia prowadzącego do redukcji liczby udarów mózgu”, pisze dr Tu. 

1. O'Donnell MJ, Xavier D, Liu L, et al. Risk factors for ischemic and intracerebral haemorrhagic stroke in 22 countries (the INTERSTROKE study): A case-control study. Lancet 2010; DOI:10.1016/S0140-6736(10)60834-3.

2. Tu JV. Reducing the global burden of stroke: INTERSTROKE. Lancet 2010; DOI:10.1016/S0140-6736(10)60975-0.