Aarhus, Dania. Duńscy naukowcy wykazali, że każda godzina, która mija od pierwszego kontaktu pacjenta z zawałem mięśnia sercowego ze służbami ratunkowymi do zabiegu angioplastyki, przekłada się na 10-proc. wzrost śmiertelności. Czas ten jest określany jako opóźnienie związane z systemem opieki zdrowotnej [1].

Jednak wykorzystanie całkowitego czasu opóźnienia związanego z systemem opieki zdrowotnej jako miary efektywności w przeciwieństwie do czasu od przyjęcia do pierwszej inflacji balonu mogłoby pomóc we wstępnej selekcji pacjentów ze STEMI (segment elevation myocardial infarction, STEMI) i „stanowiłoby klucz do dalszej poprawy przeżycia pacjentów ze STEMI”, mówi główny autor badania dr Christian Juhl Terkelsen (University of Aarhus, Dania).

Jak twierdzi, po raz pierwszy zajęto się związkiem pomiędzy opóźnieniem wynikającym z systemu a wynikami leczenia nieselekcjonowanych pacjentów ze STEMI poddanych pierwotnej przezskórnej interwencji wieńcowej (percutaneous coronary intervention, PCI). W dniu 18 sierpnia 2010 roku w Journal of the American Medical Association Terkelsen opublikował wyniki badania, które przeprowadził wraz ze swoim zespołem.

„Co najważniejsze, zamiast koncentrować się na czasie od przyjęcia do pierwszej inflacji balonu, odzwierciedlającym jedynie efektywność wewnątrzszpitalną, powinniśmy skupić się na opóźnieniu związanym z systemem opieki zdrowotnej. Jeśli zwrócimy na to uwagę, będziemy zobligowani do podjęcia inicjatywy i skrócenia wspomnianego czasu poprzez na przykład zdiagnozowanie pacjenta przed przewiezieniem do szpitala i skierowanie go do ośrodka wykonującego PCI z dużą możliwością przyjęć”, mówi Terkelsen dla heartwire.

Terkelsen wyjaśnił, że w Danii od prawie siedmiu lat PCI stanowi leczenie z wyboru pacjentów ze STEMI. W kraju jest pięć ośrodków wykonujących PCI, mających możliwość przyjęcia dużej liczby pacjentów, co zaspokaja zapotrzebowanie 5,5 mln mieszkańców i pozwala na uzyskanie czasu od przyjęcia do pierwszej inflacji balonu nie dłuższego niż 30 minut.

Głównym zamierzeniem w Danii jest postawienie przedszpitalnej diagnozy wszystkim pacjentom, których wynik EKG jest przesyłany metodą teletransmisji, oraz pacjentom ze STEMI, a następnie pominięcie najbliższego szpitala na rzecz ośrodka wykonującego PCI z dużą możliwością przyjęć, dyżurującego przez 24 godziny siedem dni w tygodniu oraz wcześniejsze powiadomienie zespołu interwencyjnego.

Terkelsen szacuje, że w jego regionie ok. 90% pacjentów ze STEMI jest odsyłanych do ośrodków wykonujących PCI z dużą możliwością przyjęć i leczonych szybko, ale w innych rejonach Danii ten odsetek wynosi jedynie 55%.

 

Dlatego on i jego współpracownicy zdecydowali się zbadać wpływ całkowitego czasu opóźnienia związanego z systemem opieki zdrowotnej na rezultaty leczenia pacjentów ze STEMI, a nie czasu, który upłynął od przyjęcia do pierwszej inflacji balonu, stanowiącego jedynie niewielką część opóźnienia związanego z systemem. Posłużono się publicznym rejestrem zachodniej Danii obejmującym około trzech milionów osób, co odpowiada 55% populacji tego kraju.

W okresie od 1 stycznia 2002 roku do 31 grudnia 2008 roku zbadano 6209 pacjentów ze STEMI przetransportowanych przez służby ratunkowe i leczonych PCI w ciągu 12 godzin od wystąpienia objawów. Skorygowano współczynnik ryzyka śmiertelności (hazard ratio, HR), a wyniki pozostały do opracowania. Średni czas obserwacji wyniósł 3,4 roku.

Opóźnienie wynikające z systemu wynoszące od 0 do 60 minut (n=347) wiązało się ze współczynnikiem śmiertelności w obserwacji odległej równym 15,4% (n=43), opóźnienie od 61 do 120 minut (n=2643) – 23,3% (n=380), opóźnienie od 121 do 180 minut (n=2092) – 28,1% (n=378), a opóźnienie od 181 do 360 minut (n=1127) – 30,8% (n=275) (p<0,001).

Po uwzględnieniu innych predyktorów śmiertelności opóźnienie związane z systemem stanowiło niezależny czynnik związany ze zwiększeniem liczby zgonów (skorygowany HR: 1,10 na jedną godzinę opóźnienia). Dotyczy to również komponentów opóźnienia wynikającego z systemu, czyli opóźnienia w opiece przedszpitalnej i opóźnienia w czasie od przyjęcia do pierwszej inflacji balonu.

 

„Jest szansa na poprawę. Wszyscy pacjenci powinni być diagnozowani przed przyjęciem do szpitala i kierowani do ośrodków wykonujących PCI z dużą możliwością przyjęć. Nic nie usprawiedliwia kierowania pacjentów do ośrodków z niewielką możliwością przyjęć, w których przygotowanie pracowni cewnikowania i rozpoczęcie zabiegu PCI trwa 120 minut”, podkreśla Terkelsen.

Twierdzi on również, że po wprowadzeniu zabiegu pierwotnej PCI do szpitali przed kilkoma laty, jej przewaga nad fibrynolizą wynosiła około 20 uratowanych na 1000 leczonych pacjentów. „Możemy osiągnąć taki sam efekt przez skrócenie czasu opóźnienia wynikającego z systemu”, zauważa autor badania. Czas opóźnienia leczenia można skrócić i stosować w odniesieniu do pacjentów kierowanych zarówno bezpośrednio do wysokospecjalistycznych ośrodków wykonujących PCI, jak i lokalnych szpitali. „Jeśli koncentrujesz się na czasie od przyjęcia do pierwszej inflacji balonu, nie zauważasz opóźnienia, które wystąpiło w fazie przedszpitalnej”, konkluduje autor.