Sztokholm, Szwecja. Na podstawie wyników nowego badania można wnioskować, że stosowanie 100 U/kg heparyny niefrakcjonowanej podczas planowej interwencji wieńcowej (percutaneous coronary intervention, PCI) jest właściwsze niż podawanie dotychczas zalecanej większej dawki [1].

W trakcie sesji odbywającej się 30 sierpnia podczas Kongresu Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego 2010 przedstawiono wyniki badania ISAR REACT 3A, które równocześnie zamieszczono w internetowym wydaniu European Heart Journal. Wskazują one na przewagę heparyny niefrakcjonowanej w dawce 100 U/kg nad dawką 140 U/kg, z powodu redukcji liczby powikłań krwotocznych. Badanie wskazuje również, że heparyna w dawce 100 U/kg jest równie skuteczna jak biwalirudyna podczas PCI u pacjentów z ujemnym czynnikiem oznaczeń biomarkerów.

Przedstawiająca wyniki badania dr Stefanie Schulz (Deutsches Herzzentrum, Monachium) zwróciła uwagę, że choć heparyna od lat jest lekiem przeciwkrzepliwym pierwszego wyboru w kardiologii interwencyjnej, wciąż nie ma wyników dużych badań klinicznych, pozwalających ustalić zalecaną dawkę. Niegdyś stosowano 140 U/kg, jednak od pewnego czasu widać tendencję do jej obniżania. Obecnie stosuje się dwa schematy dawkowania: wstępny wlew 70–100 U/kg i podawanie kolejnych dawek pod kontrolą czasu krzepnięcia po aktywacji (activated clotting time, ACT) lub pojedynczy wlew 100 U/kg (schemat popularniejszy w Europie).

„Wyniki badania ISAR-REACT 3A potwierdzają, iż obserwowane w ostatnich latach intuicyjne dążenie do zmniejszenia wielkości dawek heparyny było właściwym postępowaniem. Teraz możemy już z większą pewnością stosować heparynę w dawce 100 U/kg”, zapewniła dr Schulz w wypowiedzi dla heartwire. Dodała, że „zmniejszenie dawki heparyny jest prostym i skutecznym sposobem zapobiegania powikłaniom krwotocznym po PCI bez jednoczesnego zwiększenia ryzyka wystąpienia powikłań niedokrwiennych”.

Prowadzący dyskusję dr Christian Hamm (Kerckhoff-Klinik, Bad Nauheim, Niemcy) zauważył, że dotychczas przeprowadzono kilka badań dotyczących tak ważnego problemu, jakim jest stosowanie heparyny, niemniej obecnie stosowana dawka 100 U/kg wydaje się stosunkowo duża. Rodzi się zatem pytanie, czy możliwa będzie dalsza redukcja wielkości dawki. „Zalecałbym stosowanie dawek nie większych niż 100 U/kg, a być może nawet mniejszych”, podsumował dr Hamm.

W badaniu ISAR-REACT 3A heparynę niefrakcjonowaną w dawce 100 U/kg porównano z dwoma historycznymi schematami leczenia przeciwkrzepliwego: heparyną niefrakcjonowaną w dawce 140 U/kg oraz biwalirudyną, stosowanymi w poprzednio przeprowadzonym badaniu ISAR-REACT 3.

W analizie porównawczej dwóch dawek heparyny niefrakcjonowanej wykazano redukcję wystąpień potrójnego punktu końcowego (zgon, zawał mięśnia sercowego, pilna rewaskularyzacja naczynia odpowiedzialnego za zawał), która stała się istotna po skorygowaniu w analizie metodą propensity, a także istotne zmniejszenie liczby poważnych powikłań krwotocznych w grupie chorych leczonych heparyną niefrakcjonowaną w dawce 100 U/kg. Ostatecznie otrzymano redukcję poczwórnego pierwszorzędowego punktu końcowego (wypadkowa korzyść kliniczna).

 

wynik	heparyna 100 U/kg (n=2505), %	heparyna 140 U/kg (n=2281), %	skorygowany HR (95% CI)	p
potrójny punkt końcowy (zgon, zawał mięśnia sercowego, pilna rewaskularyzacja naczynia odpowiedzialnego za zawał)	4,4	5,0	0,82 (0,62–1,08)	0,15
poważne krwawienia	3,6	4,6	0,71 (0,53–0,97)	0,03
wypadkowa korzyść kliniczna (zgon, zawał mięśnia sercowego, pilna rewaskularyzacja naczynia odpowiedzialnego za zawał, poważne krwawienie)	7,3	8,7	0,75 (0,60–0,92)	0,007

 

W kolejnej analizie wykazano, że wyniki pacjentów otrzymujących heparynę niefrakcjonowaną w małej dawce 100 U/kg nie były gorsze od wyników pacjentów otrzymujących biwalirudynę w badaniu ISAR-REACT 3.

 

wynik	heparyna 100 U/kg (n=2505), %	biwalirudyna (n=2289), %
potrójny punkt końcowy (zgon, zawał mięśnia sercowego, pilna rewaskularyzacja naczynia odpowiedzialnego za zawał)	4,4	5,9
poważne krwawienia	3,6	3,1
wypadkowa korzyść kliniczna (zgon, zawał mięśnia sercowego, pilna rewaskularyzacja naczynia odpowiedzialnego za zawał, poważne krwawienie)	7,3	8,3

 

1. Schulz S, Mehilli J, Neumann FJ, et al. ISAR-REACT 3A: A study of reduced dose of unfractionated heparin in biomarker negative patients undergoing percutaneous coronary intervention. Eur Heart J 2010; DOI:10.1093/eurheartj/ehq330. Available at: http://eurheartj.oxfordjournals.org.