Sztokholm, Szwecja. Badacze randomizowanego badania DANPACE stwierdzają, że pacjenci z chorobą węzła zatokowego nigdy nie powinni być leczeni za pomocą stymulacji jednojamowej. W reakcji na konkluzje autorów inni naukowcy twierdzą, że badanie nie dowiodło konieczności wykluczenia stymulacji jednojamowej z leczenia niewydolności węzła zatokowego.

Wyniki pięcioletniego badania z randomizacją przeprowadzonego na 1400 pacjentach zostały przedstawione przez dr. Jensa Cosedisa Nielsena (Aarhus University Hospital, Skejby, Dania) na tegorocznym Kongresie Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (European Society of Cardiology, ESC 2010).

Nielsen wyjaśnił, że „jak dotąd nie wiadomo, który typ stymulacji jest najlepszy w zespole chorej zatoki. Czy najpierw należy stosować stymulację dwujamową i później sprawdzać, czy u pacjentów występuje blok (przedsionkowo-komorowy, AV), a może należy unikać stymulacji komory i zastosować stymulację jednokomorową, pozwalającą komorze funkcjonować w normalnej stymulacji systemu?”. Ponadto niektóre poprzednie badania wykazały, że stymulacja komorowa może prowadzić do migotania przedsionków i niewydolności serca.

Grupy nie różniły się przeżywalnością, co było pierwszorzędowym punktem końcowym. Umieralność z każdej przyczyny (ogólna) wyniosła 29,6% w grupie stymulacji jednojamowej i 27,3% w grupie dwujamowej (p=0,53). Gdy badacze ustalili, że nie ma szans na wykazanie różnic w śmiertelności, wstrzymano nabór do badania na krótko przed osiągnięciem planowanej liczby 1900 pacjentów.

DANPACE ponadto nie wykryło nadmiernej częstości niewydolności krążenia u pacjentów, u których obie komory były stymulowane. W grupie stymulacji dwujamowej ponad 65% pobudzeń pochodziło ze stymulacji komory, lecz „nie było jakichkolwiek wskazówek, że stymulowanie komory w tej populacji indukuje niewydolność serca”, powiedział Nielsen. Pomiędzy grupami nie było także różnic w częstości hospitalizacji z powodu niewydolności krążenia, częstości udarów mózgu czy w klasach niewydolności krążenia według NYHA.

Jednak po skorygowaniu danych pod względem zmiennych wyjściowych pacjenci zrandomizowani do stymulacji jednojamowej mieli o 27% wyższe ryzyko rozwinięcia migotania przedsionków i dwukrotnie wyższe ryzyko konieczności drugiej operacji dla rozbudowania ich układu stymulującego niż chorzy leczeni stymulacją dwujamową.

Nielsen i wsp. podsumowują, że stymulacja jednojamowa nie powinna być dłużej stosowana u pacjentów z chorobą węzła zatokowego; w tej grupie należy dokonywać stymulacji dwujamowej z interwałem AV 220 ms.

Na konferencji ESC dr Carina Blomström-Lundqvist (Uppsala University, Szwecja) nie zgodziła się z wnioskami badaczy DANPACE. „Uważam, że nadal istnieje miejsce dla jednojamowej stymulacji przedsionkowej u pacjentów z niewydolnością węzła zatokowego, u których nie podejrzewa się zaburzenia przewodzenia AV”, i należy przeprowadzić badania efektywności kosztów z długą obserwacją, by określić najlepsze urządzenie stymulujące dla osób z niewydolnością węzła zatokowego, lecz bez wskazań do stymulacji komory.

Podkreśliła, że pomimo dużej częstości zmiany trybu stymulacji i powtórnej operacji w grupie jednokomorowej 83% pacjentów z tej grupy po 5,5 roku obserwacji nadal miało stymulację jednojamową, a liczba ta może być wyższa, jeśli osoby z objawami zaburzeń przewodzenia AV byłyby wykluczone z badania.

Podkreśliła, że niższa częstotliwość migotania przedsionków, wykryta w grupie dwujamowej, była nieoczekiwana i przeczy wcześniejszym badaniom, który wykazały niższe częstotliwości migotania przedsionków u pacjentów z urządzeniami jednojamowymi niż z aparatami dwujamowymi.

Jak doniosło heartwire, badanie SAVE PACE wykazało niższą częstotliwość utrwalonego migotania przedsionków u osób z chorobą węzła zatokowego przewidzianych do stymulacji dwujamowej z minimalną stymulacją komór niż u tych z konwencjonalną stymulacją dwujamową. W badaniu tym mediana odsetka wystymulowanych skurczów komory wynosiła 9,1% w stymulacji dwujamowej z minimalną stymulacją komór i 99% w typowej stymulacji dwujamowej, podczas gdy procent wystymulowanych pobudzeń przedsionków nie różnił się istotnie pomiędzy grupami. Blomström-Lundqvist zasugerowała, że w badaniu DANPACE mediana odsetka wystymulowanych pobudzeń komorowych w grupie dwujamowej wynosiła jedynie 65%, co może tłumaczyć, dlaczego nie było więcej migotania przedsionków w tej grupie.

Ponadto podkreśliła, że nie monitorowano migotania przedsionków u pacjentów przed włączeniem do badania, tak więc różnice mogły występować już na początku i mogą tłumaczyć zaobserwowane wyższe częstotliwości migotania przedsionków w grupie pojedynczej stymulacji na koniec obserwacji. W czasie obserwacji migotanie przedsionków było monitorowane tylko za pomocą EKG, tak więc „czułość dla migotania przedsionków była bardzo niska”, stwierdziła Blomström-Lundqvist.

Przewodniczący sesji dr Ralph Brindis (University of California, San Francisco), przyznał heartwire, że wyniki DANPACE o rzadszym migotaniu przedsionków w stymulacji dwujamowej były nieoczekiwane: „Nie mam pojęcia, dlaczego tak się stało” – lecz jest to obiecujące, że w grupie stymulacji dwujamowej nie zaobserwowano wyższych częstotliwości migotania przedsionków lub niewydolności krążenia. Brindis stwierdził, że nawet jeśli pierwszorzędowym punktem końcowym badania była śmiertelność, „nikt nie oczekiwał różnic w umieralności”.

Nielsen powiedział, że stymulacja jednojamowa w zespole chorego węzła zatokowego nie jest rozpowszechniona w świecie, lecz jest nadal wykorzystywana w niektórych krajach Europy. Doktor Brindis dodał, iż wniosek autorów, że stymulacja jednojamowa nie powinna mieć miejsca w tej populacji chorych, „jest prawdopodobnie trochę za mocny, lecz… tak czy inaczej większość kardiologów włoży drugą elektrodę”.