Sztokholm, Szwecja. Dotychczas terapię resynchronizującą zalecano chorym w III–IV klasie niewydolności serca wg NYHA. Zaktualizowane wytyczne dotyczące stymulacji serca i resynchronizacji u chorych z niewydolnością serca (heart failure, HF) zalecają rozszerzenie wskazań i objęcie tym leczeniem również chorych w II klasie NYHA [1]. Postępowanie to jest zaleceniem klasy I, z poziomem wiarygodności A.

Tak wysoką klasę zaleceń przyznano na podstawie dwóch badań REVERSE oraz MADIT-CRT, do których, jak donosił heartwire, włączono chorych z HF w I–II klasie NYHA. Wyniki wskazują na poprawę przebiegu choroby w trakcie hospitalizacji, jak i redukcję zgonów oraz wydłużenie czasu wolnego od objawów. Tak więc celem terapii CRT u chorych z HF w II klasie NYHA jest ograniczenie progresji choroby, a w mniejszym stopniu zmniejszenie chorobowości i śmiertelności.

Rozszerzone europejskie wskazania do terapii z CRT nie obejmują HF w I klasie NYHA oraz nie odnoszą się do chorych z blokiem lewej odnogi pęczka Hisa, różniąc się przez to od aktualizowanych w marcu br. wskazań FDA. Jak donosił wówczas heartwire, jednogłośnie poparto wskazania do CRT u chorych w II klasie NYHA a także – u pacjentów z kardiomiopatią niedokrwienną - w I klasie NYHA z frakcją wyrzutową <30% i czasem trwania zespołów QRS ≥130 ms. Uwzględniono także blok lewej odnogi pęczka Hisa, który – w świetle analizy post hoc badania MADIT-CRT – jest markerem dobrej odpowiedzi na terapię.

Nowy dokument przedstawiono podczas ESC 2010 i opublikowano w internetowym wydaniu European Heart Journal 27 sierpnia 2010 r. Terapię CRT zastrzeżono w nim dla chorych w III–IV klasie NYHA z zespołami QRS o czasie trwania ≥120 ms oraz w II klasie NYHA z zespołami QRS o czasie trwania ≥150 ms. Zalecenie to ma charakter klasy IA i dotyczy chorych z LVEF<35% otrzymujących optymalne leczenie farmakologiczne i z rytmem zatokowym.

Według wytycznych układy do resynchronizacji z elektrodą defibrylującą (CRT-D) oraz bez elektrody (CRT-P) są porównywalne.

W wywiadzie dla heartwire dr Kenneth Dickstein (University of Bergen, Stavanger University Hospital, Norwegia), przewodniczący grupy roboczej odpowiadającej za treść wytycznych, stwierdził, iż przyznanie temu zaleceniu klasy IA jest rewolucyjnym wydarzeniem w kontekście przełożenia danych z badań klinicznych na codzienną praktykę lekarską. Zazwyczaj wytyczne ustala się na podstawie wyników badań istotnych klinicznie, u chorych wybranych według kryteriów włączenia. Jednak często obserwuje się istotne odchylenia profilu uczestników od założonego modelu.

Dr Dickstein wyjaśnił: „W tych wytycznych zrobiliśmy coś nowego. Po raz pierwszy przyjrzeliśmy się szczegółowo uczestnikom badania i ich wynikom, zamiast opierać się na ogólnym opisie profilu kohorty w protokole badania”. Przykładowo, kontynuował dr Dickstein, protokół badania MADIT-CRT zakładał włączenie chorych w I lub II klasie NYHA. Okazało się, że pacjenci z wywiadem objawów HF, które całkowicie ustąpiły po zastosowaniu leczenia, czyli z objawami charakterystycznymi dla I klasy NYHA, stanowili zaledwie 15% kohorty. Subanaliza tej grupy nie wykazała istotnych korzyści z CRT. Ponadto jako kryterium włączenia wybrano czas trwania zespołów QRS >130 ms, zaś korzyści odnieśli przede wszystkim chorzy z zespołami QRS o czasie trwania >150 ms. Ten punkt odcięcia zdefiniowano prospektywnie.

Według dr. Dicksteina zalecenie klasy IA odnosi się do wyselekcjonowanej grupy pacjentów, u których na podstawie ostatnich badań istnieje wysokie prawdopodobieństwo dobrego efektu terapii z CR: HF w II, lecz nie w I klasie NYHA, z zespołami QRS o czasie trwania >150 ms.

Co ciekawe, u kobiet, zwłaszcza z blokiem lewej odnogi pęczka Hisa, obserwowano wyraźniejszą odpowiedź na terapię resynchronizującą niż u mężczyzn. Dane te oczekują jednak wciąż na specjalistyczne komentarze i opinie ekspertów. Analiza z uwzględnieniem płci nie była pierwotnym założeniem badania, stąd też nie rozważano jej w ramach obecnych wytycznych, wyjaśnił dr Dickstein.

Ogłoszono również, iż u chorych z utrwalonym migotaniem przedsionków (atrial fibrillation, AF) wymagających stymulacji komorowej z powodu ablacji łącza przedsionkowo-komorowego lub wolnej czynności komór, a przez to zależnych od stymulatorów, należy rozważyć terapię z CRT. Zalecenie to uzyskało klasę IIa.

Na koniec dr Dickstein wspomniał, że mechaniczne wspomaganie pracy lewej komory (left ventricular assist device, LVAD) jest zaleceniem klasy IIb u chorych w IIIb–IV klasie NYHA z LVEF nie większą niż 25%.

Przyszłością są pompy generujące przepływ ciągły, jak Thoratec Heartmate 2, które wyraźnie przewyższają systemy wspomagania komór o przepływie pulsacyjnym, takie jak przestarzały model Heartmate XVE tej samej firmy.

Zalecenia do stosowania CRT-P, CRT-D	Populacja pacjentów	Klasa zaleceń/Poziom dowodów
Zalecenia w celu redukcji chorobowości/śmiertelności	III klasa NYHA oraz IV klasa w opiece ambulatoryjnej, LVEF <35%, QRS >120 ms, rytm zatokowy, optymalna farmakoterapia	I A
Zalecenia w celu redukcji chorobowości oraz ograniczenia progresji choroby	II klasa NYHA, LVEF <35%, QRS >150 ms, rytm zatokowy, optymalna farmakoterapia	I A
Do rozważenia pod kątem redukcji chorobowości	Utrwalone migotanie przedsionków, stymulatorozależność po ablacji łącza przedsionkowo-komorowego, III–IV klasa NYHA, LVEF <35%, QRS >130 ms, optymalna farmakoterapia	IIa B
Do rozważenia pod kątem redukcji chorobowości	Utrwalone migotanie przedsionków, wolna czynność komór, >95% wystymulowanych pobudzeń, III–IV klasa NYHA , LVEF <35%, QRS >130 ms, optymalna farmakoterapia	IIa C
Zalecane w celu redukcji chorobowości	Zalecenie klasy I do stymulacji serca, III–IV klasa NYHA, LVEF <35%, QRS >120 ms	I B
Do rozważenia pod kątem redukcji chorobowości	Zalecenie klasy I do stymulacji serca, III–IV klasa NYHA <35%, QRS <120 ms	IIa C
Do rozważenia pod kątem redukcji chorobowości	Zalecenie klasy I do stymulacji serca, II klasa NYHA, LVEF <35%, QRS <120 ms	IIb C

 

1. Dickstein K, Vardas PE, Auricchio A, et al. 2010 Focused update of ESC guidelines on device therapy in heart failure. An update of the 2008 ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure and the 2007 ESC guidelines for cardiac and resynchronization therapy. Developed with the special contribution of the Heart Failure Association and the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J 2010; DOI:10.1093/eurheartj/ehq337.