Sztokholm, Szwecja. Program wizyt pacjentów po ostrych zespołach wieńcowych u pielęgniarek wyspecjalizowanych w opiece ambulatoryjnej w dużej mierze zakończył się sukcesem. Udział w tym programie obniżył ryzyko wystąpienia niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych, co udowodniono w badaniu klinicznym z randomizacją przeprowadzonym w Holandii i przedstawionym na sesji Kongresu Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego 2010 w tym tygodniu.

Pacjentów poddano próbie klinicznej z randomizacją oceniającej wtórną prewencję ostrego zespołu wieńcowego w ambulatoryjnej opiece pielęgniarskiej (Randomized Evaluation of Secondary Prevention by Outpatient Nurse Specialists, RESPONSE). Badani, którzy w ciągu sześciu miesięcy po zdarzeniu sercowym czterokrotnie uczestniczyli w spotkaniu szkoleniowym z pielęgniarkami, częściej osiągali cele terapeutyczne w postaci prawidłowych wartości skurczowego ciśnienia tętniczego, poziomu cholesterolu LDL oraz zdrowego stylu życia ze względną redukcją ryzyka o 16,9% (p=0,029) w pierwszorzędowym punkcie końcowym, którym było ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych w ciągu 10 lat, ocenianym po roku, zakomunikował dr Ron Peters z uniwersytetu w Amsterdamie, który prezentował wyniki badania.

Natomiast w grupie chorych uczestniczących w programie edukacji pielęgniarskiej nie odnotowano poprawy w kwestii zaprzestania palenia papierosów czy redukcji masy ciała w porównaniu z grupą korzystającą ze standardowej opieki, zauważył dr Peters. Ponadto personel pielęgniarski nie zwrócił uwagi na ważny czynnik, jakim jest oporność na insulinę wśród przedstawicieli edukowanej przez nie kohorty. Niemniej jednak powyższe wyniki sugerują, iż podobne programy prewencyjne „można realizować i rozpowszechniać na całym świecie”, mówi dr Peters.

 

Prezes American College of Cardiology, dr Ralph Brindis z Kaiser Permanente w Oakland w Kalifornii, który uczestniczył w konferencji prasowej podczas ostatniej sesji, powiedział: „Uważam, że to badanie ma ogromne znaczenie. Musimy znaleźć sposób zastosowania wiedzy w codziennym życiu. Omawiane badanie jest przykładem skutecznej poprawy wyników odległych terapii”.

Współuczestnicząca w dyskusji na temat badania RESPONSE dr M. Christi Deaton z Manchesteru stwierdziła, iż „interwencja terapeutyczna podjęta w badaniu RESPONSE była minimalna”. Być może stało się tak dlatego, że pielęgniarki przeszły zaledwie kilkudniowe szkolenie, skupiając się głównie na modyfikacji stylu życia i zachowania. Mimo to uzyskano znamienną redukcję liczby przypadków wystąpienia pierwszorzędowego punktu końcowego. „Byłoby cudownie znaleźć farmakoterapię, która redukowałaby względne ryzyko wystąpienia ponownych zdarzeń sercowo-naczyniowych o 17%” – zauważyła, dodając, że „dysponujemy wzrastającą liczbą danych mówiących o tym, iż prowadzony przez pielęgniarki program prewencji pierwotnej i wtórnej można z powodzeniem realizować w wielu systemach opieki zdrowotnej”.

 

Do badania RESPONSE zrandomizowano 754 pacjentów od 18. do 80. roku życia wypisanych z 11 szpitali w Holandii po ostrym zespole wieńcowym z zaleceniem dalszej opieki ambulatoryjnej w trybie standardowym. Dwa lub trzy razy odbywali wizytę u specjalisty kardiologa, następnie wracali pod opiekę lekarza pierwszego kontaktu lub byli włączani do programu opieki pielęgniarskiej. Wtedy cztery razy uczestniczyli w spotkaniu edukacyjnym prowadzonym przez pielęgniarkę. Każde spotkanie trwało 30 minut, a wszystkie odbyły się w ciągu sześciu miesięcy po incydencie sercowo-naczyniowym. We wszystkich czterech spotkaniach z pielęgniarkami uczestniczyło 93% badanych. Doktor Peters tłumaczył: „Staraliśmy się zaślepić próbę, co udało się w dużej mierze w przypadku pacjentów, ale w mniejszym stopniu w przypadku lekarzy”.

Mimo że program trwał zaledwie sześć miesięcy, badacze ocenili punkt końcowy 12 miesięcy po rozpoczęciu próby, by sprawdzić, czy do tego czasu utrzymają się efekty zastosowanego programu. Doktor Peters zauważył, iż do oceny pierwszorzędowego punktu końcowego stosowano skalę SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation), oceniającą ryzyko śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych w ciągu 10 lat. Skali tej nie stosuje się w ocenie prewencji wtórnej, a jedynie pierwotnego ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych.

Podczas dyskusji dr Deaton powiedziała, iż wybór ocenianego punktu końcowego „jest nieco kontrowersyjny, ale jest interesującym sposobem połączenia tych dwóch elementów, pozwalającym wychwycić różnicę”. Doktor Deaton zauważyła, że w celu uwidocznienia różnicy w twardych punktach końcowych, takich jak zachorowalność i śmiertelność, konieczne jest przeprowadzenie dłuższego i bardziej wszechstronnego badania klinicznego.

Doktor Peters stwierdził: „Odkryliśmy, że dzięki wprowadzonemu pielęgniarskiemu programowi prewencji jest możliwe zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego wśród pacjentów pozostających pod ambulatoryjną opieką o wysokim standardzie. Stan ten osiągano po sześciu miesiącach terapii, a efekty utrzymywa się do 12 miesięcy od incydentu wieńcowego. Jednak wpływ udziału w programie na masę ciała, obwód pasa, palenie papierosów czy oporność na insulinę u większości badanych pozostawał mało widoczny”.

 

 

Pomimo rozczarowania wynikającego z kontynuacji palenia papierosów przez badanych obserwowano redukcję liczby wypalanych papierosów o 50%, co może ilustrować wpływ podstawowej opieki zdrowotnej na nikotynizm. Program pielęgniarski nie przyniósł znamiennych korzyści w całkowitej redukcji nikotynizmu, nie zalecano również stosowania żadnych leków w tym celu, więc może w przyszłości zmodyfikujemy tę część programu, zasugerował dr Peters.

 

W podsumowaniu dr Deaton powiedziała: „Pielęgniarki są odpowiednio przygotowane do prowadzenia i koordynowania programu wtórnej prewencji zdarzeń sercowo-naczyniowych, ale pozostaje kilka pytań dotyczących składowych”. Przykładowo, czy program powinien dotyczyć grup, czy potrzebna jest interwencja na poziomie rodzin, w szczególności w przypadku czynników ryzyka, takich jak obwód pasa czy indeks masy ciała, ponieważ „objadanie się najczęściej jest spowodowane powielaniem wzorców rodzinnych. Czy w tym wypadku wystarczy 30 minut czterokrotnie w ciągu sześciu miesięcy?”, zastanawia się Deaton.

„Powinniśmy interweniować w ten sposób, ponieważ zobaczyliśmy już, że może to być skuteczne. Nadal jednak, podobnie jak w przypadku każdej innej zalecanej metody leczenia, nie znamy wielu innych parametrów składowych, czasu trwania czy intensywności terapii”, podsumowała dr Deaton.