Ostre zespoły wieńcowe (OZW) – Sue Hughes

heartwire: Jakie było największe osiągnięcie w dziedzinie opieki nad pacjentami z OZW w 2011 roku?

Dr Anthony Gershlick (University of Leicester, Wielka Brytania): Według mnie, największym osiągnięciem 2011 roku było badanie RIFLE, które wykazało znaczną redukcję krwawień i śmiertelności podczas wykonywania przezskórnej rewaskularyzacji z dostępu promieniowego w porównaniu z dostępem udowym u pacjentów ze STEMI.

Moim zdaniem krwawienia są ważną przyczyną chorobowości i śmiertelności. Wiele badań wskazuje na redukcję krwawień poza miejscem wkłucia dzięki stosowaniu biwalirudyny zamiast heparyny. Jednak dopiero w zeszłym roku pojawiły się twarde dane dotyczące redukcji krwawień poza miejscem wkłucia przy interwencjach z dostępu promieniowego. Dowody skuteczności biwalirudyny u pacjentów ze STEMI i NSTEMI pochodzą z badania RIVAL, które wykazało nieznacznie lepszy efekt u pacjentów ze STEMI. Przedstawione na kongresie TCT (Transcatheter Cardiovascular Therapeutics) badanie RIFLE, przeprowadzone tylko z udziałem pacjentów ze STEMI, potwierdziło redukcję krwawień o 47% i bezwzględną redukcję śmiertelności o 4%.

heartwire: Jak te wyniki wpływają na Pańską praktykę kliniczną?

Dr Anthony Gershlick: Tak duża redukcja śmiertelności wydaje się mało wiarygodna, więc czekam na publikację, żeby samodzielnie przeanalizować dane. Wyniki badania RIFLE skłoniły mnie jednak do stosowania dostępu promieniowego u pacjentów z OZW, szczególnie ze STEMI.

 

Migotanie przedsionków i leczenie przeciwkrzepliwe – Sue Hughes

Dr Alexander Turpie (McMaster University Hamilton, Ontario): to był ważny rok dla nowych leków przeciwkrzepliwych, szczególnie antagonistów czynnika Xa, przede wszystkim z powodu dobrych wyników badania ROCKET (riwaroksaban) i ARISTOLE (apiksaban) w migotaniu przedsionków oraz ATLAS (riwaroksaban) w OZW. Leki te, wśród których znajduje się także dabigatran, wkrótce zastąpią warfarynę w leczeniu migotania przedsionków. Są dużo łatwiejsze w stosowaniu i powodują mniej krwotoków wewnątrzczaszkowych. Ich wprowadzenie stanowi najważniejszą zmianę w tej dziedzinie.

heartwire: Czy pojawiające się ostatnio doniesienia o krwawieniach podczas leczenia dabigatranem są w Pańskiej opinii niepokojące?

Dr Alexander Turpie: Tak zawsze dzieje się, gdy wprowadzane są na rynek nowe leki przeciwkrzepliwe. Bardzo trudno interpretować te informacje nie wiedząc ilu pacjentów przyjmuje lek. Sądzę, że ryzyko krwawień nie odbiega od przewidywań. Prawdopodobnie jest nawet mniejsze od obserwowanego podczas leczenia warfaryną, które traktujemy przecież jako rzecz oczywistą. Lekarze muszą jednak pamiętać, że nowe leki dostają się do nerek, co wymaga zachowania wyjątkowej ostrożności szczególnie u pacjentów z niewydolnością nerek i u osób starszych. Konieczna jest edukacja zakrojona na szeroką skalę. Wierzę jednak, że leki te przyczynią się do znacznej redukcji liczby udarów mózgu, z których prawie jedna piąta dotyka pacjentów z migotaniem przedsionków. Dzięki nowym lekom będzie można poszerzyć wskazania do leczenia przeciwkrzepliwego.

Dr Gregory Lip (University of Birmingham, Wielka Brytania): Poza lekami przeciwkrzepliwymi, nasza wiedza zwiększyła się także o lepsze zrozumienie skal oceny ryzyka udaru mózgu, co przyczynia się do istotnych zmian w sposobie kwalifikacji pacjentów do leczenia przeciwkrzepliwego. Dane opublikowane w zeszłym roku wykazały, że do włączenia leczenia przeciwkrzepliwego wystarczy obecność zaledwie jednego czynnika ryzyka udaru u pacjenta z migotaniem przedsionków. W związku z tym, odchodzimy od identyfikowania pacjentów z wysokim ryzykiem, których leczyliśmy warfaryną na rzecz identyfikowania pacjentów niskiego ryzyka, bez czynników ryzyka, którzy nie wymagają leczenia i stosowania leków przeciwkrzepliwych u wszystkich pozostałych.

heartwire: Czy nowe leki przeciwkrzepliwe będą skuteczne?

Dr Gregory Lip: Będą bardzo skuteczne. W czasach, gdy dysponowaliśmy tylko warfaryną mogliśmy zasłaniać się licznymi argumentami przeciwko wdrażaniu leczenia przeciwkrzepliwego. Pokutowała wówczas nieprawdziwa opinia, że w takich sytuacjach leczenie kwasem acetylosalicylowym stanowi wystarczającą alternatywę. Najnowsze dane wykazują jednak, że w leczeniu migotania przedsionków nie jest on w ogóle skuteczny i przemawiają za wdrożeniem leczenia przeciwkrzepliwego u pacjentów z pośrednim ryzykiem. Obecnie zatem mamy leczenie przeciwkrzepliwe dla wszystkich, poza pacjentami najniższego ryzyka. Tego typu zmiany widoczne już były od pewnego czasu, ale dokonały się ostatecznie dopiero w zeszłym roku.

 

Genetyka – Lisa Nainggolan

Dr Eric Topol (Scripps Clinical Research Institute, La Jolla, Kalifornia): Jedno odkrycie zmieniło moją praktykę, a mianowicie to, że u podłoża tętniaka aorty i zastawki dwupłatkowej leży ten sam gen fibryliny-1, co w zespole Marfana, co ma bardzo duże znaczenie kliniczne. Od dawna podejrzewano, że może tak być, ale wykazanie tego w badaniu naukowym było wielką sprawą, ponieważ odkrycie ma bezpośredni wpływ na leczenie, jak np. możliwość stosowania losartanu w zespole Marfana oraz prowadzenia przesiewowych badań genetycznych.

heartheartwire :Jaka jest Pańska ogólna opinia na temat badań w genomice?

Dr Eric Topol: Znaczna część najnowszych badań z tej dziedziny, opisana przez O’Donnella i Nabela w artykule przeglądowym opublikowanym niedawno w New England Journal of Medicine, ma charakter akademicki, a ich wyniki nie mają jeszcze zastosowania klinicznego. Nie odnoszę wrażenia, żeby wzbogaciły naszą wiedzę. Na przykład, genotypowanie odpowiedzi na klopidogrel jest jeszcze dalekie od rutyny u pacjentów ze stentami.

Niewydolność serca – Steve Stiles

heartwire: Co stanowiło największy postęp w badaniach nad niewydolnością serca w minionym roku?

Dr John R Teerlink (San Francisco Veterans Affairs Medical Center, Kalifornia): Moim zdaniem nie było jednego, dużego odkrycia, natomiast w kilku różnych dziedzinach dokonał się bardzo ważny postęp. Badanie RAFT umożliwiło poprawę kwalifikacji pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca do leczenia stymulacją resynchronizującą. Dwie istotne kwestie dotyczące ostrej niewydolności serca analizowano w badaniach ASCEND-HF (nesirityd) i DOSE (dawkowanie leków moczopędnych), a dla przyszłych terapii pojawił się nowy lek, omekamtyw mekarbilu. Badanie CHAMPION pozwoliło sprawdzić znacznie mniej inwazyjną metodę monitorowania przy pomocy urządzenia wszczepialnego i dało dobre wyniki jeśli chodzi o zdalny nadzór nad pacjentem, szczegółowo przeanalizowane w badaniu TARGET, w którym zastosowanie algorytmu powiadamiania nie przyniosło dodatkowych korzyści. Pojawienie się nowych doustnych leków przeciwkrzepliwych, jak dabigatran i riwaroksaban, stwarza podstawę do dalszego badania roli tego typu czynników w niewydolności serca zwłaszcza, jeśli badanie WARCEF przyniesie pozytywne wyniki. Urządzenia wspomagające prace serca są stopniowo ulepszane dzięki licznym badaniom i wynikom wchodzącym w zakres rejestru INTERMACS; pojawiają się też nowe urządzenia, jak HeartMate 2.

heartwire: Jakie badanie dotyczące leczenia było najważniejsze?

Dr John R Teerlink: Opublikowane w zeszłym roku analizy podgrup badania EMPHASIS-HF (eplerenon u pacjentów z umiarkowaną skurczową niewydolnością serca). Jest to bardzo ważne badanie, wypełniające lukę pomiędzy RALES (niewydolność serca III-IV klasy wg NYHA) i EPHESUS (pozawałowa niewydolność lewokomorowa) dotyczące stosowania antagonistów aldosteronu u pacjentów z niewydolnością serca i dysfunkcją skurczową lewej komory. W badaniu EMPHASIS-HF leczenie eplerenonem zmniejszyło ryzyko zgonu sercowo-naczyniowego lub hospitalizacji z powodu niewydolności serca o 37%. Badania w podgrupach wykazały, że eplerenon dawał istotne korzyści u pacjentów wysokiego ryzyka obciążonych LVEF poniżej 30% lub niewydolnością nerek. Wykazano także, że powstrzymywał występowanie migotania przedsionków.

 

Nadciśnienie tętnicze – Lisa Nainggolan

Dr Alan H Gradman (Temple University School of Medicine, Philadelphia, Pennsylwania): Obserwujemy znacznie częstsze stosowanie leczenia złożonego, także przy rozpoczynaniu leczenia nadciśnienia tętniczego. Sądzę, że ten trend nasilił się w minionym roku.

Duży nacisk kładzie się obecnie na wdrażanie wyników badań do praktyki klinicznej, czyli także lepszą kontrolę ciśnienia tętniczego w całej populacji, a nie tylko dla udowodnienia tezy naukowej. Dlatego właśnie terapia złożona, również w pierwszym leczeniu nadciśnienia jest tak istotna, bo służy bardziej efektywnemu zmniejszeniu ciśnienia, a pacjenci szybciej osiągają cele terapeutyczne, nie wspominając o oszczędnościach, choćby w postaci mniejszej liczby wizyt kontrolnych.

heartwire: Co jeszcze jest ważne w leczeniu nadciśnienia tętniczego?

Dr Alan H Gradman: Obecnie najgorętsza debata w społeczności naukowej toczy się wokół celów terapeutycznych. Cała dyskusja sprowokowana została wynikami badania ACCORD, zwłaszcza w grupie pacjentów z cukrzycą. Sprawa jest na tyle ważna, że wynikające z tego opóźnienie publikacji wytycznych JNC 8 jeszcze ją nasiliło. Oczywiście komitet naukowy JNC 8 pracuje bardzo ciężko, aby statystycznie opracować dane i opublikować rezultaty w formie zaleceń.

heartwire: Jak wpływa to na stosowanie leczenia złożonego?

Dr Alan H Gradman: Wszystko jest wzajemnie powiązane: im niższe cele terapeutyczne, tym więcej potrzeba kombinacji leków. To bardzo istotnie wpływa na liczbę pacjentów wymagających leczenia i złożoność terapii. To najistotniejszy czynnik przy rozważaniu przyszłych zaleceń.

 

Diagnostyka obrazowa – Reed Miller

Dr James Min (Cedars Sinai Medical Center, Los Angeles, Kalifornia): Świadomy własnego subiektywizmu twierdzę, że przeprowadzone przez naszą grupę badanie Disover Flow było największym wydarzeniem w diagnostyce obrazowej serca w minionym roku. Po raz pierwszy zastosowaliśmy algorytmy dynamiki cieczy do obrazowania naczyń wieńcowych i udało nam się symulować fizjologiczne zjawiska związane z przepływem i ciśnieniem. To wielki postęp. Nikomu przed nami to się nie udało.

Rejestr EUROCMR wniósł duży wkład w rozwój diagnostyki z zastosowaniem rezonansu magnetycznego. Obrazowanie T2 rezonansem magnetycznym w wykrywaniu krwawienia do mięśnia sercowego po STEMI jest, moim zdaniem, jednym z ważniejszych osiągnięć, bo może mieć wpływ na praktykę kliniczną. Jeżeli uda nam się zidentyfikować pacjentów z poważnym krwawieniem po zawale serca, to – na przykład – będziemy w stanie modyfikować u nich podwójne leczenie przeciwpłytkowe.

 

Urządzenia wszczepialne – Steve Stiles

heartwire: Jakie było największe osiągnięcie w minionym roku w zakresie urządzeń kontrolujących rytm serca?

Dr Brian Olshansky (University of Iowa Hospitals, Iowa): Postawiłbym na zdalne zbieranie danych i monitorowanie pacjentów za pośrednictwem sieci telefonicznej, co ułatwia podejmowanie decyzji klinicznych. W zeszłym roku zaprezentowano i opublikowano kilka badań oceniających migotanie przedsionków, często przebiegające bezobjawowo i jego efekt kliniczny. Na podstawie danych z telemonitoringu wykazano związek pomiędzy liczbą i czasem trwania napadów migotania przedsionków, a występowaniem zdarzeń zakrzepowo-zatorowych, zaostrzeń niewydolności serca i śmiertelnością ogólną pacjentów z implantowanymi stymulatorami serca, kardiowerterami-defibrylatorami (ICD), a przede wszystkim ze stymulatorami resynchronizującymi (CRT).

W badaniu ALTITUDE u pacjentów z CRT i migotaniem przedsionków monitorowanych za pośrednictwem systemu LATITUDE (Boston Scientific) wykazano gorsze rokowanie. Częściowo może to wynikać z odsetka stymulacji dwukomorowej, który jest mniejszy u pacjentów z epizodycznymi lub długotrwałymi napadami migotania przedsionków. W rzeczywistości, u pacjentów z migotaniem przedsionków lub bez wykazano bezpośrednią zależność pomiędzy stymulacją dwukomorową wynoszącą mniej więcej 98,5% a śmiertelnością.

W badaniu TRENDS analizowano natomiast dane z urządzeń rozpoznających napady migotania przedsionków. Podczas, gdy istnieje korelacja między migotaniem przedsionków i zdarzeniami zakrzepowo-zatorowymi, to cząstkowe badanie nie potwierdziło jednoznacznie związku czasowego. Oznacza to, że mechanizm powstawania powikłań nie jest w pełni zrozumiały.

heartwire : Jak te badania wpływają na Pańską praktykę?

Dr Brian Olshansky: Część tych informacji jest bardzo istotna dla sposobu postępowania z pacjentem. Dzięki zdalnemu monitorowaniu możemy oceniać wskazania do leczenia przeciwkrzepliwego, ablacji węzła przedsionkowo-komorowego, czy modyfikacji ustawień urządzenia wszczepialnego z nadzieją na zmniejszenie ryzyka hospitalizacji i niewydolności serca. Telemonitoring urządzeń wszczepialnych jest obecnie rutynową procedurą i zdaniem wielu osób zrewolucjonizował praktyki stosowane w elektrofizjologii.

heartwire: Jaki dalszy rozwój widzi pan w tej dziedzinie?

Dr Brian Olshansky: Wykrywanie epizodów bezobjawowego migotania przedsionków jest bardzo trudnym zadaniem u pacjentów po ablacji i wyzwaniem dla specjalistów od monitoringu. Nie wiadomo bowiem jakie mają znaczenie kliniczne i co z nimi robić.

Kardiologia interwencyjna – Shelley Wood

heartwire: Jakie były najważniejsze wydarzenia w kardiologii inwazyjnej 2011 roku?

Dr Christopher White (Ochsner Medical Center, New Orleans, Luizjana): Przede wszystkim wymieniłbym tu ogromny postęp w przezskórnych interwencjach w leczeniu wad zastawkowych. Kolejnym wydarzeniem była publikacja badania CREST analizującego wyniki stentowania tętnic szyjnych. Czternaście towarzystw medycznych, łącznie z chirurgami, neurologami i kardiologami, zebrało się, by wspólnie zarekomendować stentowanie tętnic szyjnych jako metodę z wyboru u pacjentów z pośrednim ryzykiem. Wielu z nas sądziło, że do tego nigdy nie dojdzie.

heartwire: A jaka jest Pańska opinia na temat nieprawidłowości w kwalifikacji pacjentów do procedur zabiegowych i lekarzy, którzy implantowali stenty bez wskazań?

Dr Christopher White: W każdym koszu znajdzie się kilka zgniłych jabłek, ale nie próbujemy tłumaczyć takiego postępowania. Przede wszystkim chcielibyśmy sami zająć się tym problemem. Jeśli każdy szpital w Stanach Zjednoczonych przystąpiłby do programu Accreditation for Cardiovascular Excellence (ACE), to moglibyśmy sami wyeliminować lekarzy postępujących nieetycznie, co uniemożliłoby im kontynuowanie praktyki w innym ośrodku.

heartwire: Co ważnego wydarzy się w kardiologii inwazyjnej w 2012 roku?

Dr Christopher White: Badanie SYMPLICITY dotyczące ablacji nerwów nerkowych jest na razie w fazie wstępnej, ale bardzo dobrze się zapowiada. Proszę sobie wyobrazić świat, w którym pacjenci z nadciśnieniem tętniczym nie musieliby przyjmować leków wartych miliardy dolarów. Jeśli mógłbym wyleczyć 40-latka z nadciśnienia tętniczego i oszczędzić mu 40 lat codziennego łykania pigułek, to byłaby to rzeczywiście rewolucyjna zmiana.

 

Lipidy – Michael O’Riordan

Dr Sekar Kathiresan (Massachusetts General Hospital, Boston): Najważniejszym badaniem minionego roku było AIM-HIGH, które nie wykazało korzyści z dołączenia niacyny do standardowego leczenia statyną u pacjentów z chorobą wieńcową.

Uważam, że jest ważne, ponieważ istnieje wiele terapii poprawiających wyniki badań laboratoryjnych i wiele leków podaje się tylko na podstawie nieprawidłowych wyników badań, co wcale nie znaczy, że zmniejszają one ryzyko choroby.

W tym przypadku chodzi o niacynę, lek funkcjonujący od bardzo dawna, dla którego dowody na jakikolwiek efekt kliniczny, poza poprawą wyników badan laboratoryjnych, były bardzo słabe. Mimo niewystarczających dowodów potwierdzających skuteczność kliniczną, lek był ostro promowany i dość powszechnie stosowany z powodu wielu korzystnych efektów jego stosowania. Głównie poprawiały się liczby, bo obniżał stężenie trójglicerydów i cholesterolu frakcji LDL a podnosił stężenie cholesterolu frakcji HDL.

Dr Sekar Kathiresan: Wszystkich pacjentów w ramach prewencji wtórnej z udokumentowaną chorobą wieńcową zawsze leczyłem przede wszystkim statynami. Jeżeli stężenie LDL leży w granicach celu terapeutycznego, stężenie HDL jest zbyt niskie, a trójglicerydów nieznacznie podwyższone, to zostawiam takich pacjentów bez dodatkowego leczenia. Wielu lekarzy, mimo braku dowodów klinicznych, sięga w takiej sytuacji po fibraty, bądź niacynę, ale ja nie popieram takiego postępowania.

 

Prewencja – Michael O'Riordan

heartwire: Jakie było największe osiągnięcie w tej dziedzinie w 2011 roku?

Dr Brendan Everett (Brigham and Women's Hospital, Boston, Massachusetts): Stale pojawiają się kolejne, dobre badania epidemiologiczne dowodzące, że zdrowe odżywianie się i regularny wysiłek fizyczny redukują ryzyko choroby wieńcowej. Te badania nie mają żadnych wpadających w ucho nazw i dlatego uchodzą naszej uwadze. Moim zdaniem jednak, długookresowo i na poziomie całej populacji, zmiana stylu życia, przyzwyczajeń dietetycznych i aktywności fizycznej jest jedną z najważniejszych rzeczy, jaką kardiolodzy powinni promować z punktu widzenia zdrowia publicznego.

Kolejną informacją z zakresu zdrowia publicznego jest niewystarczające stosowanie licznych, dostępnych obecnie metod leczenia w prewencji pierwotnej i wtórnej. Sądzę, że badanie dr. Salima Yusufa (McMaster University, Hamilton, Ontario) – Prospective Urban Rural Epidemiology (PURE) – bardzo dobrze obrazuje ten problem. Nawet w bogatych krajach, stosowanie statyn, które wydawałoby się, że powinno obejmować niemal 100% populacji po zawale serca lub udarze mózgu, w rzeczywistości pozostaje na poziomie 66,5%. To dla mnie zaskakujące. Oczywiście w uboższych krajach ten odsetek jest jeszcze niższy.

heartwire: Zwrócił Pan także uwagę na badanie Post-Myocardial Infarction Free Rx Event and Economic Evaluation (MI FREEE) przeprowadzone przez zespół naukowców pod kierownictwem dr. Niteescha Choundry’ego (Harvard University, Boston, Massachusetts), które, w profilaktyce wtórnej, wykazało pozytywny wpływ darmowego leczenia, finansowanego przez ubezpieczyciela na stosowanie się pacjentów do zaleceń terapeutycznych i redukcję powikłań.

Dr Brendan Everett: Mimo to, dane naukowe pokazują, że powszechność stosowania przedłużających życie terapii jest bardzo daleka od oczekiwań.

 

Kardiochirurgia – Reed Miller

Dr Grayson Wheatley (Arizona Heart Institute, Phoenix): Z kardiochirurgicznego punktu widzenia zgoda na przezskórne leczenie wad zastawkowych w Stanach Zjednoczonych oraz wiele publikacji na ten temat, łącznie z badaniem PARTNER, były bardzo istotnymi wydarzeniami. Dla kardiochirurgów to będzie prawdziwa zmiana paradygmatu leczenia wad zastawkowych i dla tej dziedziny medycyny będzie miała ogromne znaczenie. Wielu pacjentów, którzy dotychczas byliby operowani, będzie leczonych przezskórnie. Dla chirurgów nieszkolących się dotąd w technikach z dziedziny kardiologii inwazyjnej będzie stanowiło to duże wyzwanie. A dla nas wszystkich będzie bodźcem do poszerzenia zakresu umiejętności.

Istotna zmiana dotyczy także zabiegów w obrębie łuku aorty. Bardzo dużo pracuje się obecnie nad technikami hybrydowymi, w których stosuje się implantację stentu w połączeniu z zabiegiem chirurgicznym. To obecnie bardzo gorący i coraz bardziej popularny temat.