Göteborg, Szwecja. Nowa analiza badania Swedish Obese Subjects (SOS) wykazała zmniejszenie częstości występowania niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych o 30%, w tym blisko 50-proc. redukcję ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych w 15-letniej obserwacji u osób otyłych poddanych operacji bariatrycznej w porównaniu z chorymi leczonymi standardowo [1]. Dr Lars Sjöström (Sahlgrenska University Hospital, Göteborg, Szwecja) i współpracownicy przedstawili swoje spostrzeżenia 4 stycznia 2012 na łamach czasopisma Journal of the American Medical Association.

„Jest to bardzo ważne doniesienie, ponieważ dotychczas nie udokumentowano redukcji ryzyka wystąpienia chorób układu krążenia po zastosowaniu jakiegokolwiek leczenia chirurgicznego” - stwierdził dr Sjöström w rozmowie dla heartwire. - „Jak dotychczas operacja bariatryczna to unikatowe postępowanie chirurgiczne pod względem związanego z nią redukcją ryzyka sercowo-naczyniowego”. Dodał również, że badanie SOS to jedyna prospektywna próba na tym polu, przy czym wyniki dwóch wcześniejszych prac retrospektywnych oceniających leczenie bariatryczne są zgodne z obserwacjami”.

Wyniki natomiast wskazują, że ani wskaźnik masy ciała (body-mass index, BMI) przed operacją, ani wielkość utraty masy ciała po operacji nie korelowały z uzyskaną redukcją częstości występowania niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych. W analizie post hoc wyjściowe stężenie insuliny silnie korelowało z przyszłą korzyścią w zakresie redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego, przy czym większą korzyść odnotowano u chorych z wyższymi stężeniami insuliny.

Wydaje się, że zdefiniowanie podstawowych kryteriów predykcyjnych korzystnej odpowiedzi na operację bariatryczną będzie wymagało kolejnych 10 lat, twierdzi dr Sjöström wraz ze współpracownikami.

Dr Edward H. Livingstone (University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas) w komentarzu do pracy [2] zauważa, że „korzyści z leczenia chirurgicznego nie korelują ze stopniem redukcji masy ciała, która stanowi główny cel przeprowadzania operacji”. Zaznacza też, że mimo istotnych statystycznie różnic w częstości występowania zdarzeń i zgonów sercowo-naczyniowych między grupą leczoną i nieleczoną chirurgicznie w najnowszej analizie badania SOS „różnica bezwzględna między grupami była niewielka”.

Wyniki tego i innych badań omawiających to zagadnienie sugerują, że w przypadku najwyraźniejszej potencjalnej korzyści z chirurgicznego leczenia otyłości – poprawy rokowania – „postęp jest co najwyżej minimalny”, dodaje.

Podsumowując, zdaniem dr. Livingstone’a osoby otyłe, lecz bez chorób towarzyszących nie powinny być podawane operacji bariatrycznej, ponieważ „spodziewane korzyści zdrowotne nie przewyższają ryzyka związanego z operacją”.

Z tym wnioskiem nie zgadza się dr Sjöström. „Na przykład, w pracy opublikowanej w New England Journal of Medicine w 2007 roku [3] wykazaliśmy wysoce istotny wpływ na śmiertelność pomimo uwzględnienia śmiertelności pooperacyjnej (0,25%)” - zaznacza.

 

Dr Sjöström stwierdził w rozmowie dla portalu heartwire, że kluczowa wydaje się obserwacja, iż wyjściowa wartość BMI nie określa potencjalnej korzyści w postaci redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego wynikającej z operacji bariatrycznej, podczas gdy „wszystkie zalecenia tego typu operacji opierają się na wartości BMI. Naszym zdaniem należy tak zmodyfikować zalecenia, aby wybrać chorych, którzy w największym stopniu mogą zyskać na operacji”. Z tym stwierdzeniem zgadza się dr Livingstone: „Wartość BMI nie powinna stanowić jedynego kryterium kwalifikacji do operacji bariatrycznej”.

Jak podkreśla dr Sjöström, szczególnie ważne może być to, czy pacjent został zoperowany, czy nie. „Brak istotnej statystycznie zależności między redukcją masy ciała a zmniejszeniem ryzyka u operowanych chorych może być kwestią niewystarczającej mocy statystycznej badania. Z drugiej strony czynniki inne niż masa ciała są ważniejsze w ocenie ryzyka sercowo-naczyniowego. Poznanie tych mechanizmów stanie się istotne, ponieważ można spróbować je odtworzyć wśród chorych leczonych zachowawczo”, dowodzi.

Dr Livingstone zaznaczył w rozmowie dla heartwire, że jego zdaniem powinno się rozważyć operację bariaryczną u osób otyłych, u których rozwinęły się ciężkie powikłania, takie jak cukrzyca, ciężkie nadciśnienie tętnicze lub obturacyjny bezdech podczas snu, lub u osób z chorobą zwyrodnieniową stawów wymagającą ich protezowania.

Badacz nakłania do pilnej ponownej analizy tematu. Jego zdaniem „to najwyższy czas, aby Narodowy Instytut Zdrowia (US National Institutes of Health) zwołał kolejny panel ekspertów w celu rygorystycznej oceny dostępnych dowodów i przygotowania zaktualizowanych rekomendacji do operacji bariatrycznych w leczeniu otyłości”.

 

W swojej pracy dr Sjöström i współpracownicy wyliczają najnowsze wyniki badania SOS, w którym 2010 otyłych pacjentów przeszło operację bariatryczną, 2037 odpowiednio dobranych osób leczonych zachowawczo stanowiło grupę kontrolną, a średni okres obserwacji do grudnia 2009 roku wyniósł 14,7 roku. Uczestnicy badania mieli od 37 do 60 lat i BMI co najmniej 34 kg/m² w przypadku mężczyzn i 38 kg/m² w przypadku kobiet. Wśród badanych leczonych operacyjnie u 13,7% wykonano zmniejszenie żołądka (gastric bypass), u 18,7% opasanie żołądka (gastric banding), a u 68,1% pionową plastykę żołądka (vertical banded gastroplasty).

Jak donoszono wcześniej, śmiertelność całkowita – pierwszorzędowy punkt końcowy badania SOS – była istotnie mniejsza wśród chorych leczonych operacyjnie. Drugorzędowymi predefiniowanymi punktami końcowymi było wystąpienie zawału serca i udaru mózgu, brane pod uwagę zarówno jako zdarzenia pojedyncze, jak i występujące razem.

Przeprowadzenie operacji bariatrycznej skutkowało zmniejszeniem ryzyka zgonu z przyczyny sercowo-naczyniowej (28 przypadków w grupie leczonej chirurgicznie vs. 49 przypadków w grupie kontrolnej, skorygowane ryzyko względne 0,47, p=0,002). Całkowita liczba pierwszorazowych zdarzeń sercowo-naczyniowych – zarówno zakończonych, jak i niezakończonych zgonem, zawału serca lub udaru mózgu, niezależnie od tego, który wystąpił jako pierwszy – była również mniejsza w grupie leczonej chirurgicznie (199 zdarzeń vs. 234 zdarzenia, skorygowane ryzyko względne 0,67, p<0,001).

„Operacja bariatryczna zapobiegała wystąpieniu niekorzystnego zdarzenia sercowo-naczyniowego”, podsumowują badacze. Najnowsze wyniki, „wspólnie z wcześniej prezentowanymi zależnościami między przebyciem operacji bariatrycznej a  korzystnymi zdarzeniami, w tym długoterminową zmianą masy ciała, występowaniem sercowo-naczyniowych czynników ryzyka, cukrzycy, chorób nowotworowych, jakością życia czy śmiertelnością, wskazują, że chirurgia bariatryczna przynosi wiele korzyści, przy czym niektóre nie są zależne od indukowanej operacją redukcji masy ciała”, dodają.

Równocześnie badacze zaznaczają, że jest zbyt wcześnie, by opierać decyzje kliniczne na wynikach ich analizy post hoc, np. że wyjściowe stężenie insuliny jest predyktorem korzystnej odpowiedzi na operację bariatryczną w zakresie redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego. Takie obserwacje wymagają potwierdzenia w prospektywnych badaniach klinicznych w podgrupie chorych wyjściowo wysokiego ryzyka, a to może potrwać „co najmniej 10 lat”.

Do tego czasu decyzje kliniczne „należy podejmować na podstawie najlepszych dostępnych dowodów”.

1. Sjöström L, Peltonen M, Jacobs P, et al. Bariatric surgery and long-term cardiovascular events. JAMA 2012; 307:56-65.

2. Livingstone EH. Inadequacy of BMI as an indicator for bariatric surgery. JAMA 2012; 307: 88-89.

3. Sjöström L, Narbro K, Sjöström CD, et al. Swedish Obese Subjects Study. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects. N Engl J Med 2007; 357:741-752. Pełny tekst artykułu dostępny tutaj.