Hamburg, Niemcy. Zgodnie z wynikami nowego badania [1] pomiar stężenia troponiny przy przyjęciu i po trzech godzinach za pomocą testu o wysokiej (hsTnI) lub standardowej (cTnI) czułości może pomagać w wykluczaniu zawału serca u pacjentów z podejrzeniem ostrego zespołu wieńcowego (OZW). Wyniki badania sugerują również, że zmiany stężenia troponiny w okresie od przyjęcia do trzech godzin mogą być pomocne w rozpoznawaniu zawału serca.

Doktor Stefan Blankenberg (University Heart Center, Hamburg, Niemcy), który jest głównym autorem, powiedział heartwire: „Moim zdaniem istnieją tylko dwa bardzo wyraźne, ale proste i bardzo istotne komunikaty dla lekarzy praktyków. Pierwszy z nich brzmi: po trzech godzinach możliwe jest wykluczenie zawału mięśnia sercowego [prawie] w 100% przypadków, jeżeli stężenie troponiny w standardowym teście nie przekracza 99. percentyla, podczas gdy oznaczenie troponiny po sześciu i 12 godzinach nie wnosi żadnych dodatkowych informacji.

Drugi prosty i jasny komunikat brzmi: w przypadku zwiększenia stężenia o 200% [w ciągu trzech godzin], szczególnie u pacjentów z bardzo niewielkim wzrostem stężenia troponiny w punkcie wyjściowym, można mieć 96% pewności, iż jest to spowodowane ostrym zawałem serca, po wykluczeniu pozostałych przyczyn, takich jak niewydolność nerek oraz niewydolność serca”.

Wprowadzenie oznaczania troponiny testami o wysokiej czułości w USA jest tematem „gorącej debaty”, gdyż zdaniem dr. Blankenberga powoduje to obawy związane z możliwą nadrozpoznawalnością zawału serca. Testy te znajdują się w europejskich wytycznych, które wyraźnie mówią, iż trzy godziny to wystarczający czas – zauważył. „Bardzo ważne jest, byśmy monitorowali wzrost stężenia w ciągu trzech godzin”. Wyniki badania opublikowano 28 grudnia 2011 r. w Journal of the American Medical Association.

 

Do badania włączono 1818 kolejnych pacjentów, którzy zgłosili się z ostrym bólem w klatce piersiowej do szpitalnych oddziałów ratunkowych w trzech niemieckich szpitalach od 2007 do 2008 r. Krew pobrano im przy przyjęciu, po trzech oraz po sześciu godzinach w celu oznaczenia stężenia troponiny oraz 10 innych markerów biologicznych obejmujących klasyczne markery martwicy, takie jak kinaza kreatynowa, oraz nowsze markery, takie jak sercowe białko wiążące kwasy tłuszczowe i kopeptyna.

Troponinę oznaczono za pomocą testu o standardowej czułości (Architect STAT cTnI assay, Abbott Diagnostics, Libertyville, Illinois, USA) oraz testu o wysokiej czułości (Architect STAT hsTnI assay, Abbott Diagnostics). Ostatecznie zawał serca rozpoznano u 413 pacjentów (22,7%).

Przy przyjęciu czułość i wartość predykcyjna wyniku ujemnego testu hsTnI były wyższe niż testu cTnI, jednak po trzech godzinach wartość predykcyjna wyniku ujemnego obu testów wynosiła już 99,4%. Prawdopodobieństwo wystąpienia ostrego zawału serca wynosiło 95,8% w przypadku pacjentów z wykrywalnym stężeniem troponiny przy przyjęciu oraz wzrostem stężenia troponiny o 250% po trzech godzinach.

 

Punkt końcowy	Czułość (%)	NPV (%)	PPV (%)
hsTnI
przy przyjęciu	82,3	94,7	75,1
po 3 godz.	98,2	99,4	95,8*
cTnI
przy przyjęciu	79,4	94,0	80,9
po 3 godz.	98,2	99,4	96,1*

 

Oznaczenie troponiny za pomocą obu testów jest skuteczniejsze w rozpoznawaniu i wykluczaniu ostrego zawału serca w porównaniu z pozostałymi badanymi markerami biologicznymi.

„To badanie mówi nam przede wszystkim, że test Abbott Architect STAT hsTnI, podobnie jak inne testy oznaczania troponiny o wysokiej czułości, będą identyfikowały większą liczbę pacjentów z ostrym zawałem serca w chwili przyjęcia w porównaniu ze standardowymi testami” – stwierdził w liście do heartwire dr Richard Body (University of Manchester, Wielka Brytania), który nie brał udziału w badaniu. Jednak dodał, że nie można stosować testu z typowymi wartościami odcięcia do wykluczania ostrego zawału serca przy przyjęciu, zatem konieczne jest wykonywanie seryjnych oznaczeń. Jak zauważył: „czułość wynosząca 98,2% nawet po trzech godzinach oznacza przeoczenie 1,8% zawałów (maksymalnie do 4,1%, przyjmując dolną granicę 95% przedziału ufności), czego nie można zaakceptować z ważnych powodów medycznych i prawnych”.

Wartość predykcyjna wyniku ujemnego wynosiła 100% u 26% pacjentów bez wykrywalnego stężenia troponiny w teście hsTnI przy przyjęciu – dodał dr Body – co oznacza, że lekarze mogą natychmiast wykluczyć ostry zawał serca u jednej czwartej przyjmowanych pacjentów, lecz konieczne jest potwierdzenie w dalszych badaniach naukowych.

Doktor Marc Sabatine (Harvard Medical School, Boston, Massachusetts, USA), który nie prowadził badania, powiedział w rozmowie z heartwire, że istnieją trzy główne wnioski. „Po pierwsze łączne oznaczanie troponiny przy przyjęciu, a następnie już po trzech godzinach w zasadzie wnosi bardzo wiele informacji. Po drugie istnieje dość mocny dowód na występowanie zawału mięśnia sercowego u pacjenta w przypadku wzrostu stężenia z upływem czasu. Po trzecie bardzo czuły test będzie szczególnie przydatny u pacjentów, którzy zgłaszają się wkrótce po wystąpieniu objawów”.

W komentarzu dla heartwire dr James Januzzi (Harvard Medical School), który również nie brał udziału w tym badaniu, stwierdził, że wyniki „umacniają pierwszeństwo troponin [testów] – w szczególności hsTnI – podczas diagnozowania pacjentów z objawami wskazującymi na OZW, zatem większość chorych może być szybko zbadana w ciągu trzech godzin i wyniki będą wiarygodne”.

 

Dodatkowo przedstawił on również wnioski płynące z badania:

·         ostry zawał serca może zostać wykluczony przy przyjęciu w przypadku niewykrywalnego stężenia troponiny w jednej próbce krwi;

·         w przypadku stężenia troponiny wynoszącego poniżej 99. percentyla w celu potwierdzenia lub wykluczenia zawału serca należy po trzech godzinach powtórnie pobrać krew do badania;

·         podwyższone stężenie troponiny podczas pierwszego oznaczenia, które nie zmienia się po trzech godzinach, wskazuje na inną przyczynę niż zawał serca. Jednak należy je dalej kontrolować, gdyż pacjent jest w grupie podwyższonego ryzyka;

·         podwyższone stężenie troponiny podczas pierwszego oznaczenia, które gwałtownie wzrasta, wskazuje na ostry zawał serca.

„W ostatecznym rozrachunku za pomocą hsTnI wykrywa się więcej zawałów serca i we wcześniejszym okresie oraz z większą wiarygodnością niż przy użyciu cTnI. W przypadku niskiego stężenia – nawet w teście hsTnI – nie można jeszcze wykluczyć niestabilnej dusznicy bolesnej, oddalając rozpoznanie zawału serca, lecz może być konieczne względnie agresywne leczenie pacjenta” – zauważył Januzzi. – „Ważne jest, aby pamiętać, że wspomniane testy nie służą do wykrywania zawału mięśnia sercowego, są one wyjątkowo czułymi testami wykrywającymi martwicę mięśnia sercowego”.