Wstęp
Migotanie przedsionków (atrial fibrillation, AF) jest najczęściej diagnozowaną arytmią występującą w populacji u 0,4% chorych. U chorych z AF trwającym > 2 dni, przywrócenie rytmu zatokowego za pomocą kardiowersji elektrycznej jest związane z podwyższonym ryzykiem udaru. Dla uniknięcia tego powikłania przez 3 tyg. Przed kardiowersją i 4 tyg. po kardiowersji stosuje się leczenie antykoagulacyjne. Wykluczenie obecności materiału zatorowego na podstawie badanie echokardiograficznego przezprzełykowego (transesophageal echocardiography, TEE) pozwala na skrócenie okresu antykoagulacji przed kardiowersją, natomiast wybór optymalnej terapii przeciwkrzepliwej w trakcie kardiowersji pozostaje nadal otwarty.
Cel badania
Porównanie skuteczności i bezpieczeństwa UFH i enoksaparyny łącznie z warfaryną, zastosowanych po ocenie TEE u chorych z AF leczonych za pomocą kardiowersji elektrycznej.
Grupę badaną stanowiło 155 chorych z napadowym AF trwającym > 2 dni.
Randomizacja do grupy otrzymującej enoksaparynę (n = 76 chorych) lub do grupy otrzymującej UFH (n = 79 chorych). Chorzy otrzymywali enoksaparynę w dawce 1 mg/kg m. c. 2 razy dziennie podskórnie i warfarynę. W grupie leczonej UFH lek podawano dożylnie w dawce proporcjonalnej do masy ciała, wydłużając aPTT 1,5-2,5 razy, łącznie z warfaryną. Po wykonaniu TEE i wykluczeniu obecności materiału zatorowego wykonywano kardiowersję i stosowano nadal enoksaparynę lub UFH przez 4 dni, a warfarynę przez 4 tyg. (INR 2,0-3,0). W przypadku obecności skrzepliny, enoksaparynę lub UFH stosowano przez 4 dni, a warfarynę przez 3 tyg. i po tym czasie wykonywano ponowne badanie TEE. Po wykluczeniu skrzepliny wykonywano kardiowersję. Obserwację prowadzono przez 5 tyg.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: liczba zdarzeń naczyniowo-mózgowych, TIA, zatory obwodowe, duże i małe krwawienia oraz zgony (ocena bezpieczeństwa). Długość hospitalizacji i liczba chorych utrzymujących rytm zatokowy (ocena skuteczności).
Średni wiek chorych wyniósł 64 lata, mężczyźni stanowili 74% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 31% chorych, niewydolność serca u 22%.
Pierwszy epizod AF – 58% chorych. Średni czas trwania AF w grupie enoksaparyny – 5 dni (3-18), w grupie UFH – 10 dni (9-19). Średnia wartość EF – 47%. Powierzchnia lewego przedsionka – 25 cm2. Leki antyarytmiczne otrzymało 84% chorych. Średni czas podawania enoksaparyny wyniósł 6 dni. Średni czas podawania UFH – 5,5 dni.
W grupie leczonej enoksaparyną TEE wykonano u 72 chorych (u 4 chorych samoistny powrót rytmu zatokowego). U 63 chorych wykonano kardiowersję, a rytm zatokowy przywrócono u 59 chorych. W grupie UFH badanie przezprzełykowe wykonano u 66 chorych. Kardiowersję wykonano u 58 chorych, przywracając rytm zatokowy u 54 chorych.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: małe krwawienia obserwowano u 3 chorych z grupy enoksaparyny i u 3 chorych z grupy UFH, zator obwodowy odpowiednio u 5 chorych vs 4 chorych. Rytm zatokowy po 5 tyg. u 55/72 chorych (76%) w grupie enoksaparyny i u 44/77 chorych (57%) w grupie UFH (p = 0,012). Średni czas pobytu szpitalnego 4 dni (3-5 dni) w grupie enoksaparyny i 5 dni (4-7 dni) w grupie UFH (p = 0,003).
Wnioski
Obie strategie postępowania nie różnią się pod względem bezpieczeństwa. Zastosowanie enoksaparyny wiązało się z krótszym pobytem szpitalnym. Badanie TEE i antykoagulacja enoksaparyną są bezpiecznymi i skutecznymi metodami terapeutycznymi u chorych kierowanych do kardiowersji z AF trwającym > 2 dni.
Klein AL, Jasper SE, Katz WE, Malouf JF, Pape LA, Stoddard MF, Apperson-Hansen C, Lieber EA. The use of enoxaparin compared with unfractionated heparin for short-term antithrombotic therapy in atrial fibrillation patients undergoing transoesophageal echocardiography-quided cardioversion: Assessment of Cardioversion Using Transesophageal Echocardiography (ACUTE) II randomized multicentre study. Eur Heart J. 2006 Dec, 27(23), 2858-2865. [PMID]: 17098762.
drukuj
