Doniesienie naukowe

Wraz z wydłużaniem się czasu przeżycia pacjentów z chorobami nowotworowymi rozwija się nowa gałąź medycyny – kardioonkologia

Nashville, Tennessee. Rosnąca świadomość występowania działań niepożądanych wpływających na układ sercowo-naczyniowy podczas terapii lekami przeciwnowotworowymi, a także fakt, iż pacjenci onkologiczni obecnie żyją dłużej, dały początek nowej gałęzi medycyny – kardioonkologii.
Niektóre z nowych leków przeciwnowotworowych są tak skuteczne, że potrafią zahamować rozwój nowotworu. Jednak ich działania niepożądane wpływające na układ sercowo-naczyniowy mogą być przyczyną skrócenia spodziewanego czasu przeżycia, co tym samym niweluje spodziewane korzyści z terapii. Zgon z powodu niewydolności serca związanej z leczeniem onkologicznym u chorego znajdującego się w remisji nowotworowej to ironia losu – śmiertelny cios zadaje schorzenie niezwiązane z chorobą podstawową, nawet pomimo wygranej wojny z rakiem.
Obrazowanie problemu uszkodzeń innych narządów w trakcie terapii onkologicznej zasygnalizowano w artykule redakcyjnym otwierającym wrześniowo-październikowe wydanie Progress in Cardiovascular Diseases, poświęcone postępowaniu w chorobach układu sercowo-naczyniowego u pacjentów z rozpoznaną chorobą nowotworową. We wspomnianym artykule zwraca się również uwagę na fakt, iż pacjentki z nowotworem piersi umierają obecnie znacznie częściej z powodu niewydolności serca niż schorzenia podstawowego. Sugeruje to konieczność utworzenia nowego odłamu kardiologii, skupiającego się głównie na leczeniu schorzeń układu sercowo-naczyniowego u chorych z chorobą nowotworową.
Numer ten podsumowuje pierwszy rok istnienia Międzynarodowego Towarzystwa Kardioonkologicznego (International Society of Cardiooncology). Założono je w ubiegłym roku na zjeździe w Mediolanie, mówi dr Daniel Lenihan (Vanderbilt University, Nashville, Tennessee). W niedawno zakończonym Trzecim Międzynarodowym Sympozjum Współpracy Kardiologów i Onkologów uczestniczyło blisko 120 osób. Mniej więcej połowa z nich była kardiologami, 40% onkologami, a pozostałe 10% „gdzieś pomiędzy tymi dwiema specjalizacjami”, podaje doktor Lenihan. Spotkanie odbyło się w ubiegłym tygodniu w Nashville i zakończyło się 9 października.
„Specjalizacja w dziedzinie kardioonkologii rozwija się od około pięciu lat”, wyjaśnia doktor Douglas Mann (Washington University School of Medicine, Saint Louis, Missouri), współautor artykułu redakcyjnego [1].
Lekarze mają świadomość istnienia problemów kardiologicznych związanych z leczeniem onkologicznym od 20–30 lat, zwłaszcza jeśli chodzi o kardiotoksyczność antracyklin, prowadzących do niewydolności serca, wad zastawkowych i rozwoju choroby wieńcowej w przebiegu radioterapii, w szczególności skierowanej bezpośrednio na klatkę piersiową, wyjaśnia dr Mann. Jednak temat powrócił po zupełnie niespodziewanym doniesieniu dotyczącym uszkodzenia struktury serca spowodowanego nowatorską terapią wysoce specjalistycznymi lekami antynowotworowymi.
Jako pierwszy zbadano trastuzumab (Herceptin, Genentech), swoiste przeciwciało do receptora HER2-, stosowane w leczeniu raka. Zaobserwowano jatrogenne uszkodzenie mięśnia sercowego prowadzące do jego niewydolności, niezależnie od stosowania antracyklin. Było to zupełnie niespodziewane działanie niepożądane tego nowego leku, powiedział w wywiadzie dr Mann.
Następnie pojawiło się doniesienie na temat niewydolności serca związanej ze stosowaniem inhibitorów tyrozyny, początkowo w terapii imatinibem (Gleevec, Novartis), w rzadszych przypadkach w terapii sunitinibem (Sutent, Pfizer). Odnotowane działania niepożądane były również niespodziewane i szokujące dla społeczności medycznej, przypomina dr Mann. W tamtym czasie opublikował on artykuł w Nature Medicine naświetlający ten problem [2].
Wydaje się, iż mechanizmy działania nowych, celowanych leków służących do terapii antynowotworowej są różne. Działania niepożądane nie są związane z dawką leku ani nie dają efektu klasy w przeciwieństwie do działań związanych z terapią antracykliną, komentuje doktor Mann.
„Stawia to kardiologów w niezręcznej sytuacji” – dodaje. – „Wymienione terapie onkologiczne należą do ratujących życie, więc jesteśmy skazani jedynie na czekanie i obserwowanie rozwoju powikłań kardiologicznych. Możemy tylko starać się je leczyć w momencie, gdy się pojawią. Ta sytuacja powoduje, iż spełniamy rolę asekurantów” – przyznaje doktor Mann. Czujemy się niezręcznie, ponieważ „kardiolodzy zazwyczaj są liderami, kontrolują proces chorobowy”.
 
Ścisła współpraca z onkologami
Opieka nad takimi pacjentami wymaga bliskiej współpracy kardiologów i onkologów. Jak twierdzi dr Mann, w ten proces terapeutyczny włączają się również interniści. Tego typu partnerstwo nie istniało wcześniej, ale „rozwija się na naszych oczach”, zauważa.
Z powyższym stwierdzeniem zgadza się dr Lenihan, współautor artykułu przeglądowego [3]. Jednak twierdzi, że obydwie grupy specjalistów powinny zdać sobie sprawę z faktu, iż nowa terapia zmieniła zasady gry – pacjenci z chorobami nowotworowymi żyją dłużej, natomiast schorzenia układu krążenia są obecnie wśród nich coraz większym problemem.
„Przekonanie kardiologów, że pacjenci z nowotworami są w większości przypadków chorymi ze współistniejącymi chorobami przewlekłymi i w przeciwieństwie do chorych terminalnych muszą sobie z nimi radzić (np. z cukrzycą) w życiu codziennym, może być wyzwaniem”. Podczas pisania artykułu dr Lenihan współpracował z badaczami z Europejskiego Instytutu Onkologii przy uniwersytecie w Mediolanie [4].
„Kiedy u pacjenta kardiologicznego rozwinie się problem onkologiczny, prowadzący go kardiolog często traci zainteresowanie chorym i wiarę w skuteczność leczenia, co może pozbawić pacjenta możliwości poddania go intensywnej terapii i/lub ewentualnym interwencjom”, pisze doktor Lenihan.
„Inaczej jest, jeśli u pacjenta z nowotworem rozwinie się problem kardiologiczny. Chory jest zbyt często wykluczany z terapii pierwszego rzutu czy bardziej agresywnej (tym samym bardziej efektywnej) strategii chemioterapii, co ma ogromny wpływ na odległe wyniki leczenia nowotworu”, kontynuują autorzy.
Tacy pacjenci mogą często wypadać „poza obszar jurysdykcji” zarówno kardiologicznej, jak i onkologicznej, nie otrzymawszy pełnego leczenia w obu dziedzinach. Postępowanie terapeutyczne z tymi chorymi jest „ograniczone, niespójne i często nieodpowiednie”.
Jest to obszar, w który wkracza kardioonkologia, by zaoferować „wszechstronne podejście do pacjentów onkologicznych z chorobami kardiologicznymi w trakcie leczenia”, wyjaśniają autorzy.
„Dzisiaj jest to bardziej pomysł niż rzeczywistość” – powiedział w wywiadzie dr Lenihan. – „Myślę, iż obydwie grupy specjalistów: kardiolodzy i onkolodzy, powinny rozważyć, gdzie znajdują się części wspólne terapii i decyzji o postępowaniu z chorymi oraz jak powinni dzielić się opieką nad nimi”.
 
Do tej pory nie ma systemu szkolenia
„Obecnie nie istnieje oficjalnie przygotowany program kształcenia kardioonkologów, dlatego kliniczną wiedzę specjalistyczną trzeba czerpać z doświadczenia” – mówi dr Lenihan. – „Każdy zbiera ją na swoim szlaku doświadczenia klinicznego”. Jednak te problemy stają się coraz bardziej powszechne. Dlatego należy utworzyć taki kierunek w programie specjalizacyjnym zarówno dla kardiologów, jak i onkologów, dodaje.
„Jeszcze do tego nie doszliśmy, jednak problemy kliniczne związane z tym tematem są na tyle istotne i wystarczająco zdefiniowane, że konieczność oficjalnego szkolenia jest bezdyskusyjna”, zgadza się dr Mann. Nadmienia też, iż Amerykańskie Towarzystwo Niewydolności Serca, którego był przewodniczącym, pracuje nad tym zupełnie nowym tematem.
Kolejny ważny problem w praktyce klinicznej to zbyt mało danych pochodzących z badań klinicznych, na których podstawie można skonstruować standardy postępowania z takimi chorymi, komentuje dr Mann. Każdy chory z procesem rozrostowym jest automatycznie wykluczany z jakiejkolwiek próby klinicznej dotyczącej układu sercowo-naczyniowego. Dlatego nie mamy dowodów, które mogłyby potwierdzać słuszność wyboru konkretnej terapii. Niejasne jest również, czy niewydolność serca spowodowana uszkodzeniem mięśnia sercowego przez leki przeciwnowotworowe będzie w takim samym stopniu jak niewydolność o innej etiologii odpowiadać na standardowo zalecane postępowanie terapeutyczne. „Tak więc leczymy tych pacjentów według wytycznych, nie wiedząc, czy te metody terapeutyczne są skuteczne, co okazuje się bardzo skomplikowane”, stwierdza.
Ostatnio opublikowano jedno zestawienie wytycznych, stanowiących propozycję zasad postępowania w nadciśnieniu tętniczym u chorych z koniecznością zastosowania leków blokujących szlak przekaźnictwa dla śródbłonkowego czynnika wzrostu (VEGF) [5].
Te leki to bewacizumab (Avastin, Genentech), sorafenib (Nexavar, Onyx Pharmaceuticals/Bayer HealthCare Pharmaceuticals), sunitinib oraz pazopanib (Votrient, GlaxoSmithKline).
Substancje te mogą powodować nagły i gwałtowny wzrost ciśnienia tętniczego. Wymienione wytyczne zawierają kilka wskazań, jak postępować z takim działaniem niepożądanym terapii. Artykuł skupia się na nadciśnieniu tętniczym, ponieważ jest ono „najpowszechniejsze i najłatwiejsze do zdefiniowania” wśród wszystkich działań niepożądanych tej grupy leków przeciwnowotworowych, wyjaśniają autorzy. Pozostałe to krwotoki, zakrzepica, neurotoksyczność oraz kardiotoksyczność.
 
Piśmiennictwo
1. Mann CDL, Krone RJ. Cardiac disease in cancer patients: An overview. Prog Cardiovasc Dis 2010; 53:80-87. Available at: http://onlinepcd.com.
2. Mann DL. Targeted cancer therapeutics: The heartbreak of success. Nat Med 2006; 12:881-882.
3. Lenihan DJ, Krone RJ. Management of cardiac disease in cancer patients: Foreword. Prog Cardiovasc Dis 2010; 53:79. Available at: http://onlinepcd.com.
4. Lenihan DJ, Cardinale D, Cipolla CM. The compelling need for a cardiology and oncology partnership and the birth of the International CardiOncology Society. Prog Cardiovasc Dis 2010; 53: 88-93. Available at: http://onlinepcd.com.
5. Maitland ML, Bakris GL, Black HR, et al. Initial assessment, surveillance, and management of blood pressure in patients receiving vascular endothelial growth factor signaling pathway inhibitors. J Natl Cancer Inst 2010; 102:596-604.
Adaptation in Polish has been done by FaktyMedyczne.pl and has not been reviewed by theheart.org editorial team.
A jakie jest Twoje zdanie? Przedstaw swój punkt widzenia.
Zapraszamy do dyskusji.
Redakcja serwisu FaktyMedyczne.pl
Po wpisaniu komentarza i imienia, najedź myszką na logo Faktów Medycznych, a następnie wyślij komentarz.
Publikuj

Ważne: nasze strony wykorzystują pliki cookies.

Serwis FaktyMedyczne.pl wykorzystuje pliki cookies do gromadzenia informacji związanych z korzystaniem ze strony internetowej. Mechanizm cookies nie ma na celu pozyskiwania jakichkolwiek informacji o indywidualnych użytkownikach serwisu. Stosowany jest w celu usprawniania funkcjonowania serwisu zgodnie z obowiązującymi w sieci www standardami. Użytkownik może usunąć pliki cookies lub zmienić ich ustawienia w przeglądarce internetowej. Usunięcie lub zmiana ustawień plików cookies w przeglądarce może się wiązać z utrudnieniami w korzystaniu z Serwisu. Więcej informacji znajduje się w Polityce prywatności.