Z dr. hab. Piotrem Jankowskim z I Kliniki Kardiologii i Nadciśnienia Tętniczego Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego rozmawia Adrian Szulczyński

 

Najważniejszym tematem Kongresu były kwestie związane z opublikowanym pod koniec ubiegłego roku stanowiskiem ekspertów ESH i wynikające z nich zmiany w postępowaniu z pacjentami z nadciśnieniem tętniczym. Przypomnę, iż zaproponowane zmiany dotyczą trzech podstawowych zagadnień: wykonywania badań dodatkowych, rozpoczynania farmakoterapii oraz docelowego ciśnienia tętniczego u osób z wysokim (np. osoby z cukrzycą czy zespołem metabolicznym), lub bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym (tj. pacjenci po udarze mózgu, z chorobą niedokrwienną serca). Sugestie dotyczące wykonywania badań dodatkowych nie budziły emocji, natomiast wiele miejsca poświęcono uzasadnianiu zmian w zakresie stosowania farmakoterapii. Po krytycznym przeanalizowaniu wyników dotąd opublikowanych badań eksperci ESH uznali, że nie dysponujemy bezspornymi dowodami na korzyści z obniżania ciśnienia tętniczego poniżej wartości 130/80 mmHg, nawet u osób z cukrzycą czy udarem mózgu lub zawałem serca w wywiadzie. W czasie Kongresu podnoszono jednak, iż pacjenci po zawale serca, odnoszą istotne korzyści z leczenia inhibitorami enzymu konwertującego i lekami β-adrenolitycznymi. Większość badań wskazuje, że korzyści te są niezależne od wartości ciśnienia tętniczego. Jednocześnie eksperci ESH podkreślali, że u pacjentów z nadciśnieniem pierwszego stopnia i dużym lub bardzo dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym oraz u osób z nadciśnieniem drugiego lub trzeciego stopnia nie należy zwlekać z włączaniem farmakoterapii.

 

Już w wytycznych z 2007 roku sugerowano korzyści ze zastosowania terapii skojarzonej, czyli połączenia dwóch lub więcej leków. Podkreślano, że skuteczniejsze jest leczenie dwoma lekami w umiarkowanych dawkach niż jednym lekiem w dawce maksymalnej. We wspomnianym stanowisku ekspertów ESH korzyści z terapii skojarzonej zostały szczególnie mocno wyeksponowane. Na tegorocznym Kongresie potwierdzono takie stanowisko. Stosowanie leczenia skojarzonego poprawia kontrolę ciśnienia tętniczego. Jeżeli leki są odpowiednio dobrane, stosowanie takiej terapii skutkuje również zmniejszeniem ryzyka występowania działań niepożądanych.

 

Oczywiście bardzo ważną sprawą jest odpowiedni dobór tych leków. Przykładowo, wiemy już, że nie należy łączyć inhibitora konwertazy angiotensyny z sartanem, natomiast sugerowanym sposobem postępowania jest połączenie leku blokującego układ renina-angiotensyna z diuretykiem bądź antagonistą wapnia. Podkreślam: preferowanym zestawieniem jest inhibitor konwertazy angiotensyny lub sartan z antagonistą wapnia bądź diuretykiem. Natomiast połączenie β-adrenolityku lub diuretyku z antagonistą wapnia powinno być rozważane dopiero w dalszej kolejności.

Coraz większą uwagę zwraca się również na korzyści płynące ze stosowania preparatów złożonych. Wykazano, że pacjenci częściej stosują zalecaną terapię, jeśli zostanie im przepisany preparat złożony z dwóch leków niż wtedy, gdy są to dwa odrębne preparaty.

 

Tak, duże zainteresowanie wzbudziła dyskusja na temat docelowego ciśnienia u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. W niedawno opublikowanym stanowisku ekspertów ESH, do którego kilkakrotnie się już odnosiłem, zmieniono wartość ciśnienia docelowego u pacjentów z cukrzycą, bądź z udarem mózgu lub zawałem serca w wywiadzie. We wcześniejszych zaleceniach wynosiło ono poniżej 130/80 mmHg, obecnie sugeruje się, że docelowe ciśnienie skurczowe powinno mieścić się w granicach 130−139 mmHg, a rozkurczowe – między 80 a 85 mmHg. Zwrócono uwagę, że nie ma bezpośrednich dowodów, by ci pacjenci odnosili korzyści z dalszego obniżenia ciśnienia. Wiąże się z tym problem tak zwanej krzywej „J” czyli niebezpieczeństwo potencjalnego zwiększenia ryzyka występowania powikłań sercowo-naczyniowych u osób z nadmiernie obniżonym ciśnieniem tętniczym.

Koncepcja krzywej „J” została wsparta przez wyniki dwóch analiz ogłoszonych w czasie Kongresu. Pierwsza to analiza bazy danych badania FEVER. Przypomnę, iż w badaniu FEVER w grupie pacjentów z ciśnieniem tętniczym w zakresie 140-180/90-100 mmHg (średnio 154/91 mmHg) felodypina zmniejszyła ryzyko wystąpienia udaru mózgu o 27%, a zgonów sercowo-naczyniowych o 33%. Ponowna analiza danych wykazała, że ryzyko wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych było wyższe u osób z ciśnieniem <120/70 mmHg w porównaniu z pacjentami z wyższymi wartościami ciśnienia tętniczego. Ponadto ogłoszono wyniki kolejnej analizy danych zrealizowanego w Polsce the Aortic Blood Pressure and Survival Study. Po raz pierwszy wykazano, że krzywa „J” jest również widoczna, gdy analizuje się związek między ryzykiem sercowo-naczyniowym, a ciśnieniem centralnym. Okazuje się, że optymalne wartości ciśnienia centralnego to 119/69 mmHg. Trzeba jednak pamiętać, że wszystkie analizy wykazujące obecność krzywej „J” mają charakter obserwacyjny. Z pewnością kolejne miesiące przyniosą nowe argumenty w dyskusji nad znaczeniem krzywej „J” u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym.

 

Dużo miejsca poświęcono badaniom nad sztywnością ścian tętnic i ciśnieniem centralnym. Większość ekspertów wskazuje na przewagę wartości predykcyjnej ciśnienia centralnego, czyli ciśnienia w aorcie wstępującej, nad ciśnieniem obwodowym, czyli mierzonym na tętnicy ramieniowej. Trzeba jednak podkreślić, że nie ma pewności, czy ta przewaga jest na tyle duża, by uzasadniała pomiar ciśnienia centralnego w codziennej praktyce w gabinecie lekarskim. Musimy zatem jeszcze poczekać na wyniki kolejnych badań.

Ciekawym doniesieniem były wyniki badania Telemonitoring And Self-Management In The Control Of Hypertension, które wykazało lepszą kontrolę ciśnienia tętniczego w grupie pacjentów samodzielnie mierzących ciśnienie tętnicze w domu i samodzielnie modyfikujących dawki i liczbę stosowanych leków przeciwnadciśnieniowych w zależności od wartości ciśnienia w porównaniu z osobami leczonymi standardowo. Ponadto wiele doniesień dotyczyło korzyści ze stosowania różnych skojarzeń leków przeciwnadciśnieniowych.  

 

 

22 czerwca 2010 r.