Rozmowa z prof. dr. hab. Andrzejem Kutarskim z Katedry i Kliniki Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, przewodniczącym Sekcji Rytmu Serca PTK

 

Niedawno zakończył się tegoroczny Kongres Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Co nowego przyniósł w podejściu do leczenia migotania przedsionków?

Postaram się jak najszerzej odpowiedzieć na to pytanie, opisując także pewne nowe elementy leczenia farmakologicznego.

Migotanie przedsionków, od przynajmniej 10 już lat, stanowi jedno z podstawowych wyzwań współczesnej kardiologii. Z referatów wygłoszonych na ten temat na Kongresie ESC 2010 wynika wyraźnie, że migotania przedsionków nie traktuje się jako objawu starości, jako dopustu Bożego, z którym należy się pogodzić. Traktuje się je jako nieprawidłowość i próbuje leczyć, przede wszystkim zapobiegając powikłaniom zakrzepowo-zatorowym, czyli stosując antykoagulację. Nadzieję budzą m.in. nowe leki, mniej kłopotliwe w stosowaniu niż klasyczne. Novum są niefarmakologiczne metody, na przykład zamykanie uszka lewego przedsionka za pomocą specjalnych okluderów wprowadzanych drogą przezżylną. We wszystkich referatach oraz opublikowanych najnowszych standardach dla lekarzy kardiologów ten temat został szeroko omówiony i jasno sprecyzowany. Prawdziwych nowości jest jednak niewiele, natomiast wypunktowana została podstawowa linia leczenia migotania przedsionków. Od powstania nowej koncepcji, poprzez badania na zwierzętach, jednoośrodkowe opisy wdrożeń w jednym ośrodków do klasycznych badań wieloośrodkowych, a później ich podsumowań i akceptacji w postaci nowych standardów wiedzie bardzo długa droga. Sporo czasu zajmuje wprowadzenie standardów do codziennej praktyki i akceptacji nowej (która w międzyczasie przestała być „nową”) metody leczenia przez ubezpieczycieli. Duże kongresy medyczne przedstawiają i podsumowują informacje z różnych etapów badań i oceny wdrożeń, więc określenia „nowość” należy używać rozważnie.

Wracając zaś do migotania przedsionków. Ostatnio dość istotnie zmieniło się podejście do kwestii migotania przedsionków, nieco inaczej interpretuje się wyniki dawnych badań, między innymi takich jak AFFIRM. Dziś widzimy, że to co dała natura, czyli miarowy rytm zatokowy należy utrzymywać za cenę powtarzalnych kardiowersji, leczenia farmakologicznego i niefarmakologicznego, jak ablacja czy stymulacja, które – jeżeli można je zastosować – stanowią lepszą opcję terapeutyczną dla pacjentów.

 

Oczywiście z metod niefarmakologicznych wiodącą rolę odgrywa ablacja migotania przedsionków, rozumiana jako izolacja żył płucnych i inne cięcia dokonywane w obrębie prawego i lewego przedsionka. Ma ona zapobiegać rozprzestrzenianiu się pobudzeń z ogniska arytmicznego, poprzez eliminację bądź izolację ognisk arytmii, czy też uniemożliwiać zamknięcie pętli krążącego pobudzenia.

 

Nie wolno użyć słowa „stare”, gdyż od kilkunastu lat wciąż doskonalone, coraz szerzej stosowane i akceptowane. Na ten temat wiemy już sporo. Dzięki istotnemu postępowi technicznemu efektywność ablacji migotania przedsionków jest zdecydowanie większa niż pięć czy 10 lat temu. Wciąż daleko jej do ideału, ale najważniejsza jest tu selekcja pacjentów. Ten temat był przedmiotem wielu dyskusji i należy sądzić, że jest to główna, przyszłościowa metoda leczenia wielu, być może nawet większości, pacjentów z migotaniem przedsionków, tych, u których chcemy definitywnie zwalczyć arytmię, podejmując w porę odpowiednie działania.

 

Kongres ESC jest skierowany głównie do kardiologów ogólnych (zwanych przez nas żartobliwie „słuchawkowymi” lub „tabletkowymi”), w mniejszym stopniu do kardiologów zabiegowych. W związku z tym na temat stymulacji było stosunkowo niewiele doniesień, albowiem jest jej poświęconych kilka innych kongresów europejskich, jak np. CARDIOSTIM w Nicei, czy EUROPACE (który odbędzie również w przyszłym roku). Dlatego w Sztokholmie zagadnienie tak wysublimowane, jakim jest stymulacja w migotaniu przedsionków, nie zajęło zbyt dużo miejsca. Było na ten temat kilka krótkich referatów o wykorzystaniu ubocznego działania stymulacji konwencjonalnej i mniej konwencjonalnej, w migotaniu przedsionków, czy też na temat stosowania stymulacji mniej proarytmicznych, takich jak stymulacja konwencjonalna, najstarsza stymulacja komorowa, czy zwykła stymulacja dwujamowa (t.zw. stymulacja DDD) lub stymulacja uszka prawego przedsionka. Ta tematyka przewijała się jednak głównie w doniesieniach plakatowych.

 

Przeglądając nowe standardy leczenia migotania przedsionków, zauważyłem, że nowym standardem w migotaniu przedsionków, czyli opcją posiadającą klasę wskazań B, stała się stymulacja dwuprzedsionkowa po zabiegach kardiochirurgicznych. Resynchronizujące stymulacje przedsionkowe, których osobiście jestem entuzjastą, nadal nie mają badań wieloośrodkowych i muszą jeszcze poczekać. Tę technikę znamy od ponad 10 lat, pojawiała się w licznych doniesieniach. Choć nie organizowano dużych, wieloośrodkowych badań z randomizacją to jednak zaakceptowano czasową epikardialną stymulację lewego i prawego przedsionka w prewencji kłopotliwego migotania przedsionków u pacjentów świeżo po zabiegach kardiochirurgicznych.

 

Naszym marzeniem jest, by standardy dotarły „pod strzechy”, nie tylko do kardiologów, ale i do lekarzy rodzinnych. Zmieniło się troszkę podejście terapeutyczne, wymiana leków, czy kolejność leków wymienianych zapobiegających nawrotom arytmii. Pojawił się „nowy” (choć znany od 10 lat) lek – dronedaron. Szczerze mówiąc, brakuje nam leków do leczenia migotania przedsionków. W ostatnich 10 czy 15 latach liczba leków zmalała o wszystkie leki z klasy IA, a pojawiło się mniej nowych leków. Obecnie wg standardów mamy dronedaron, który – jeśli popatrzymy na nowe standardy – stanowi często lek pierwszego lub drugiego rzutu, w zależności od wydolności serca i stopnia jego przerostu, do przewlekłego stosowania. Pozostaje mieć nadzieję, że szersze jego stosowanie ograniczy liczbę powikłań związanych z długotrwałym leczeniem amiodaronem i da nowe szanse pacjentom, których takowe powikłania dotknęły.

 

Myślę o leczeniu wspomagającym, leczeniu ściany przedsionka, zapobieganiu remodelingowi, czy niekorzystnej przebudowie ściany przedsionków. To jest rola statyn, inhibitorów konwertazy angiotensyny czy antagonistów receptora dla angiotensyny. Bardzo ważne jest, że te leki znalazły się w standardach jako leczenie wspomagające w migotaniu przedsionków..Kardiolodzy je znają, bowiem stosują te leki od dawna. Natomiast o korzyściach z ich stosowania w migotaniu przedsionków często nie wiedzą lekarze rodzinni, którzy odstawiają je, tłumacząc pacjentom: przecież pan nie ma nadciśnienia ani podwyższonego cholesterolu, więc lek należy odstawić. Naszą rolą oraz Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego powinna być popularyzacja standardów. Wówczas leczenie zaproponowane chorym przez polskich kardiologów będzie ze zrozumieniem kontynuowane przez lekarzy rodzinnych.

 

Rozmawiał Adrian Szulczyński